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Inshal
85
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Normal file
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resources/js/views/pages/questionere/QuestionProgressBar.vue
Normal file
@@ -0,0 +1,85 @@
|
||||
<script setup>
|
||||
import { computed, defineProps, onBeforeMount, ref } from 'vue';
|
||||
import typeJson from './type_parse.json';
|
||||
|
||||
const allTypes = ref(typeJson);
|
||||
const props = defineProps({
|
||||
type: {
|
||||
type: String,
|
||||
required: true,
|
||||
},
|
||||
value: {
|
||||
type: String,
|
||||
required: false,
|
||||
},
|
||||
})
|
||||
|
||||
const bgColor = ref(null)
|
||||
const operator = {
|
||||
c(obj, value) {
|
||||
let keys = Object.keys(obj.values)
|
||||
let prev = 0;
|
||||
for (let key of keys) {
|
||||
if (key > prev && key <= value) {
|
||||
prev = key
|
||||
}
|
||||
}
|
||||
return obj.values[prev]
|
||||
},
|
||||
e(obj, value) {
|
||||
|
||||
return obj.values[value]
|
||||
},
|
||||
}
|
||||
const progressValue = ref(0); // Initialize progress value with 0
|
||||
const finalValue = computed(() => {
|
||||
const singleObject = allTypes.value[props.type];
|
||||
// console.log('singleObject', singleObject)
|
||||
if (operator[singleObject.type](singleObject, props.value) > 0 && operator[singleObject.type](singleObject, props.value) <= 33) {
|
||||
bgColor.value = 'success'
|
||||
}
|
||||
if (operator[singleObject.type](singleObject, props.value) > 33 && operator[singleObject.type](singleObject, props.value) <= 50) {
|
||||
bgColor.value = 'yellow'
|
||||
}
|
||||
if (operator[singleObject.type](singleObject, props.value) > 50 && operator[singleObject.type](singleObject, props.value) <= 80) {
|
||||
bgColor.value = 'warning'
|
||||
}
|
||||
if (operator[singleObject.type](singleObject, props.value) > 80 && operator[singleObject.type](singleObject, props.value) <= 100) {
|
||||
bgColor.value = 'red'
|
||||
}
|
||||
return operator[singleObject.type](singleObject, props.value)
|
||||
|
||||
})
|
||||
|
||||
onBeforeMount(async () => {
|
||||
await new Promise(resolve => {
|
||||
setTimeout(() => {
|
||||
progressValue.value = finalValue.value;
|
||||
resolve();
|
||||
}, 500); // Simulating some delay, you can replace this with your actual async logic
|
||||
});
|
||||
});
|
||||
</script>
|
||||
|
||||
<template>
|
||||
<v-progress-linear :model-value="progressValue" :height="22" :color="bgColor" style="">
|
||||
<!-- <template v-slot:default="{ progressValue }"> -->
|
||||
<strong class="answer">{{ props.value }}</strong>
|
||||
<!-- </template> -->
|
||||
</v-progress-linear>
|
||||
</template>
|
||||
<style>
|
||||
.v-progress-linear__determinate {
|
||||
border-radius: 0px 5px 5px 0px !important;
|
||||
}
|
||||
|
||||
.answer {
|
||||
background: rgb(var(--v-theme-yellow));
|
||||
border-radius: 25px 25px 25px 25px;
|
||||
padding-left: 7px;
|
||||
padding-right: 7px;
|
||||
font-size: 10px;
|
||||
color: white;
|
||||
font-weight: 500;
|
||||
}
|
||||
</style>
|
||||
303
resources/js/views/pages/questionere/allergy-asthma-form.js
Normal file
303
resources/js/views/pages/questionere/allergy-asthma-form.js
Normal file
@@ -0,0 +1,303 @@
|
||||
export default {
|
||||
steps: {
|
||||
page0: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h4',
|
||||
'day_time_symptoms',
|
||||
'night_symptoms_copy',
|
||||
'during_or_after_exersise_symptoms',
|
||||
'extra_albuterol_use',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page1: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h4_1',
|
||||
'upper_respiratory_symptoms',
|
||||
'upper_respiratory_symptoms_copy',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page2: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h4_2',
|
||||
'lung_function_test',
|
||||
'container',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page3: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h4_3',
|
||||
'alergy_symptoms_month',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
},
|
||||
schema: {
|
||||
h4: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'COUGH OR WHEEZE SYMPTOMS',
|
||||
},
|
||||
day_time_symptoms: {
|
||||
type: 'checkboxgroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'less_than_twice_weekly',
|
||||
label: 'Less than twice weekly',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'more_than_twice_weekly',
|
||||
label: 'More than twice weekly',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'daily',
|
||||
label: 'Daily',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'continuous',
|
||||
label: 'Continuous',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
label: 'DAYTIME SYMPTOMS',
|
||||
},
|
||||
night_symptoms_copy: {
|
||||
type: 'checkboxgroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'less_than_twice_weekly',
|
||||
label: 'Less than twice weekly',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'more_than_twice_weekly',
|
||||
label: 'More than twice weekly',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'nightly',
|
||||
label: 'Nightly',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
label: 'NIGHT SYMPTOMS\n',
|
||||
},
|
||||
during_or_after_exersise_symptoms: {
|
||||
type: 'checkboxgroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'exercise_symptoms_may_occur',
|
||||
label: 'Exercise symptoms may occur',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'less_than_once_weekly',
|
||||
label: 'Less than once weekly',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'frequent_exercise_symptoms',
|
||||
label: 'Frequent exercise symptoms',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'significant_limitation_activity',
|
||||
label: 'Significant limitation activity',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
label: 'DURING OR AFTER EXERCISE',
|
||||
},
|
||||
extra_albuterol_use: {
|
||||
type: 'checkboxgroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'occasional_use',
|
||||
label: 'Occasional use',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'periods_of_daily_use',
|
||||
label: 'Periods of daily use',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'daily_use',
|
||||
label: 'Daily use',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'frequent_daily_need',
|
||||
label: 'Frequent daily need',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: '_',
|
||||
label: null,
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
label: 'EXTRA ALBUTEROL USE',
|
||||
},
|
||||
h4_1: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'ALLERGY - LIKE SYMPTOMS',
|
||||
},
|
||||
upper_respiratory_symptoms: {
|
||||
type: 'checkboxgroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'sneezing',
|
||||
label: 'Sneezing',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'sniffing_drippy_nose',
|
||||
label: 'Sniffing drippy nose',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'itchy_eyes_nose',
|
||||
label: 'Itchy eyes/nose',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'dark_circles_under_eyes',
|
||||
label: 'Dark circles under eyes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'sinus_infection',
|
||||
label: 'Sinus infection',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'mouth_breathing_snoring',
|
||||
label: 'mouth breathing/snoring',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'congestion',
|
||||
label: 'Congestion',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'dry_skin',
|
||||
label: 'Dry Skin',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
label: 'UPPER RESPIRATORY SYMPTOMS',
|
||||
},
|
||||
upper_respiratory_symptoms_copy: {
|
||||
type: 'checkboxgroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'smoke',
|
||||
label: 'Smoke',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'fireplace_woodstove',
|
||||
label: 'Fireplace/woodstove',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'animals',
|
||||
label: 'Animals',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'feather',
|
||||
label: 'Feather (pillows, stuffed animals)',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'carpeting',
|
||||
label: 'Carpeting',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'bedroom_carpeting',
|
||||
label: 'Bedroom carpeting',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'forced_air_heat',
|
||||
label: 'Forced air heat',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'mold_in_lower level',
|
||||
label: 'Mold in lower level',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
label: 'EXPOSURES',
|
||||
},
|
||||
h4_2: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Has the patient ever had a breathing/lung function test?',
|
||||
},
|
||||
lung_function_test: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
container: {
|
||||
type: 'group',
|
||||
schema: {
|
||||
text: {
|
||||
type: 'text',
|
||||
label: 'When?',
|
||||
},
|
||||
},
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'lung_function_test',
|
||||
'in',
|
||||
[
|
||||
'yes',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_3: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Please select symptoms month',
|
||||
},
|
||||
alergy_symptoms_month: {
|
||||
type: 'checkboxgroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: '1',
|
||||
label: 'January',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: '2',
|
||||
label: 'February',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: '3',
|
||||
label: 'March',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: '4',
|
||||
label: 'April',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: '5',
|
||||
label: 'May',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: '6',
|
||||
label: 'June',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: '7',
|
||||
label: 'July',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: '8',
|
||||
label: 'August',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: '9',
|
||||
label: 'September',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: '10',
|
||||
label: 'October',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: '11',
|
||||
label: 'November',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: '12',
|
||||
label: 'December',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
},
|
||||
}
|
||||
618
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Normal file
618
resources/js/views/pages/questionere/anti-aging-form.js
Normal file
@@ -0,0 +1,618 @@
|
||||
export default {
|
||||
steps: {
|
||||
page0: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h3',
|
||||
'h4',
|
||||
'anti_aging_goals',
|
||||
],
|
||||
buttons: {
|
||||
previous: false,
|
||||
},
|
||||
},
|
||||
page1: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h2_1',
|
||||
'h4_1',
|
||||
'skin_changes',
|
||||
'skin_changes_reason',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page2: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h2',
|
||||
'h4_2',
|
||||
'aging_concerns',
|
||||
'aging_concerns_reason',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page3: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h4_3',
|
||||
'skin_condition',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page4: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h4_4',
|
||||
'anti_aging_products',
|
||||
'anti_aging_products_list',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page5: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h4_5',
|
||||
'skin_conditions',
|
||||
'skin_conditions_reason',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page6: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h4_6',
|
||||
'sensitivities',
|
||||
'sensitivities_reason',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page7: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h4_7',
|
||||
'hormonal_imbalances',
|
||||
'hormonal_imbalances_reason',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page8: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h4_8',
|
||||
'hormone_replacement_therapies',
|
||||
'hormone_replacement_therapies_reason',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page9: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h4_9',
|
||||
'supplements',
|
||||
'supplements_list',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page10: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h4_10',
|
||||
'caffeine_nicotine_alcohol',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page11: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h4_11',
|
||||
'gastrointestinal_conditions',
|
||||
'gastrointestinal_conditions_reason',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page12: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h4_12',
|
||||
'prescription_skincare',
|
||||
'prescription_skincare_reason',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page13: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h4_13',
|
||||
'pregnant',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
},
|
||||
schema: {
|
||||
h3: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h2',
|
||||
content: 'Anti-Aging Survey',
|
||||
align: 'left',
|
||||
},
|
||||
h4: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Please answer the following questions:',
|
||||
},
|
||||
anti_aging_goals: {
|
||||
type: 'checkboxgroup',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
view: 'blocks',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Improve skin elasticity and texture',
|
||||
label: 'Improve skin elasticity and texture',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Reduce wrinkles and fine lines',
|
||||
label: 'Reduce wrinkles and fine lines',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Boost energy levels',
|
||||
label: 'Boost energy levels',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Enhance hair and nail health',
|
||||
label: 'Enhance hair and nail health',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Improve overall vitality',
|
||||
label: 'Improve overall vitality',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Other',
|
||||
label: 'Other',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h2_1: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h2',
|
||||
content: 'Recent Changes',
|
||||
},
|
||||
h4_1: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Have you noticed any significant changes in your skin, hair, or nails in the past 6 months?',
|
||||
},
|
||||
skin_changes: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
view: 'blocks',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'No',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
skin_changes_reason: {
|
||||
type: 'text',
|
||||
label: 'If yes, please describe:',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'skin_changes',
|
||||
'in',
|
||||
[
|
||||
'Yes',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h2: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h2',
|
||||
content: 'Aging Concerns',
|
||||
},
|
||||
h4_2: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Do you have concerns related to aging?',
|
||||
},
|
||||
aging_concerns: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
view: 'blocks',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Yes',
|
||||
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|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'No',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
aging_concerns_reason: {
|
||||
type: 'text',
|
||||
label: 'If yes, please specify:',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'aging_concerns',
|
||||
'in',
|
||||
[
|
||||
'Yes',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_3: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'How would you describe your current skin condition?',
|
||||
},
|
||||
skin_condition: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
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|
||||
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|
||||
{
|
||||
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|
||||
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|
||||
},
|
||||
{
|
||||
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|
||||
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|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Combination',
|
||||
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|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Sensitive',
|
||||
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|
||||
},
|
||||
{
|
||||
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|
||||
label: 'Normal',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_4: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Do you currently use any anti-aging skincare products or treatments?',
|
||||
},
|
||||
anti_aging_products: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
view: 'blocks',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
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|
||||
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|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'No',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
anti_aging_products_list: {
|
||||
type: 'text',
|
||||
label: 'If yes, please list the products or treatments:',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'anti_aging_products',
|
||||
'in',
|
||||
[
|
||||
'Yes',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_5: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Do you have a history of skin conditions?',
|
||||
},
|
||||
skin_conditions: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
view: 'blocks',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
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|
||||
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|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'No',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
skin_conditions_reason: {
|
||||
type: 'text',
|
||||
label: 'If yes, please specify:',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'skin_conditions',
|
||||
'in',
|
||||
[
|
||||
'Yes',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_6: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Do you have any known sensitivities or allergies?',
|
||||
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|
||||
sensitivities: {
|
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|
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view: 'blocks',
|
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items: [
|
||||
{
|
||||
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|
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|
||||
},
|
||||
{
|
||||
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|
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|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
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|
||||
sensitivities_reason: {
|
||||
type: 'text',
|
||||
label: 'If yes, please specify:',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'sensitivities',
|
||||
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|
||||
[
|
||||
'Yes',
|
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],
|
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|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_7: {
|
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type: 'static',
|
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tag: 'h4',
|
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content: 'Have you been diagnosed with any hormonal imbalances or endocrine disorders?',
|
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|
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|
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view: 'blocks',
|
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|
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|
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|
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|
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|
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{
|
||||
value: 'No',
|
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|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
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'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
hormonal_imbalances_reason: {
|
||||
type: 'text',
|
||||
label: 'If yes, please describe:',
|
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rules: [
|
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'required',
|
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],
|
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conditions: [
|
||||
[
|
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|
||||
'in',
|
||||
[
|
||||
'Yes',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_8: {
|
||||
type: 'static',
|
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tag: 'h4',
|
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content: 'Are you currently taking any hormone replacement therapies?',
|
||||
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|
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hormone_replacement_therapies: {
|
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type: 'radiogroup',
|
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|
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|
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|
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|
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|
||||
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|
||||
{
|
||||
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|
||||
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|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
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'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
hormone_replacement_therapies_reason: {
|
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type: 'text',
|
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label: 'If yes, please specify:',
|
||||
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|
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|
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],
|
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|
||||
[
|
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|
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|
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[
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||||
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|
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],
|
||||
],
|
||||
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|
||||
h4_9: {
|
||||
type: 'static',
|
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tag: 'h4',
|
||||
content: 'Are you currently taking any medications or supplements to support anti-aging, skin health, or general wellness?',
|
||||
},
|
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supplements: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
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view: 'blocks',
|
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|
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|
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|
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|
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{
|
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|
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|
||||
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|
||||
],
|
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rules: [
|
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'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
supplements_list: {
|
||||
type: 'text',
|
||||
label: 'If yes, please list the products and dosages:',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'supplements',
|
||||
'in',
|
||||
[
|
||||
'Yes',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_10: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Do you consume caffeine, nicotine, or alcohol?',
|
||||
},
|
||||
caffeine_nicotine_alcohol: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
view: 'blocks',
|
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|
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{
|
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|
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|
||||
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|
||||
{
|
||||
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|
||||
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|
||||
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|
||||
],
|
||||
rules: [
|
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'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_11: {
|
||||
type: 'static',
|
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tag: 'h4',
|
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content: 'Do you have any gastrointestinal conditions?',
|
||||
},
|
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gastrointestinal_conditions: {
|
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type: 'radiogroup',
|
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view: 'blocks',
|
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items: [
|
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{
|
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|
||||
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|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'No',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
gastrointestinal_conditions_reason: {
|
||||
type: 'text',
|
||||
label: 'If yes, please describe:',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'gastrointestinal_conditions',
|
||||
'in',
|
||||
[
|
||||
'Yes',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_12: {
|
||||
type: 'static',
|
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tag: 'h4',
|
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content: 'Do you currently use any prescription-strength skincare products?',
|
||||
},
|
||||
prescription_skincare: {
|
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type: 'radiogroup',
|
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view: 'blocks',
|
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|
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{
|
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|
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|
||||
},
|
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{
|
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|
||||
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|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
prescription_skincare_reason: {
|
||||
type: 'text',
|
||||
label: 'If yes, please specify:',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'prescription_skincare',
|
||||
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|
||||
[
|
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'Yes',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_13: {
|
||||
type: 'static',
|
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tag: 'h4',
|
||||
content: 'Are you pregnant? (Female Specific)',
|
||||
},
|
||||
pregnant: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
view: 'blocks',
|
||||
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|
||||
{
|
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|
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|
||||
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|
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{
|
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|
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|
||||
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|
||||
],
|
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rules: [
|
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'required',
|
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|
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|
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|
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|
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|
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export default {
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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'h7',
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|
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|
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|
||||
page4: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h9',
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'h10',
|
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|
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|
||||
},
|
||||
page5: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h11',
|
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'h12',
|
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'anxiety_medication',
|
||||
],
|
||||
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|
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page6: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h13',
|
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'h14',
|
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|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page7: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h15',
|
||||
'h16',
|
||||
'stress_level',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page8: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h17',
|
||||
'h18',
|
||||
'seeing_therapist',
|
||||
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|
||||
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|
||||
page9: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h19',
|
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'h20',
|
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|
||||
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|
||||
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|
||||
page10: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h21',
|
||||
'h22',
|
||||
'adverse_reactions',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page11: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h23',
|
||||
'h24',
|
||||
'history_mental_health',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page12: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h25',
|
||||
'h26',
|
||||
'pregnant',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
},
|
||||
schema: {
|
||||
h1: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h2',
|
||||
content: 'Anxiety Assessment',
|
||||
align: 'left',
|
||||
},
|
||||
h2: {
|
||||
type: 'static',
|
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tag: 'h4',
|
||||
content: 'How would you rate your current level of anxiety?',
|
||||
},
|
||||
anxiety_level: {
|
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|
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rules: [
|
||||
'required',
|
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|
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|
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{
|
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|
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|
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|
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{
|
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|
||||
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|
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|
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{
|
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|
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|
||||
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|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h3: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'How long have you experienced symptoms of anxiety?',
|
||||
},
|
||||
h4: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h5',
|
||||
content: 'Select one:',
|
||||
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|
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anxiety_duration: {
|
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|
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|
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|
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|
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|
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{
|
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|
||||
label: 'Weeks',
|
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|
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{
|
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|
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|
||||
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|
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{
|
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|
||||
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|
||||
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|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h5: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'What are the main triggers or situations that cause your anxiety?',
|
||||
},
|
||||
h6: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h5',
|
||||
content: 'Check all that apply:',
|
||||
},
|
||||
anxiety_triggers: {
|
||||
type: 'checkboxgroup',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
view: 'blocks',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Social situations',
|
||||
label: 'Social situations',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Work-related stress',
|
||||
label: 'Work-related stress',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Family or relationship issues',
|
||||
label: 'Family or relationship issues',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Health concerns',
|
||||
label: 'Health concerns',
|
||||
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|
||||
{
|
||||
value: 'Financial problems',
|
||||
label: 'Financial problems',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Other',
|
||||
label: 'Other',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h7: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Have you been diagnosed with an anxiety disorder?',
|
||||
},
|
||||
h8: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h5',
|
||||
content: '(e.g., generalized anxiety disorder, panic disorder, social anxiety)',
|
||||
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|
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diagnosed_anxiety: {
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type: 'radiogroup',
|
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rules: [
|
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'required',
|
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|
||||
view: 'blocks',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'No',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h9: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'If yes, please specify the condition.',
|
||||
},
|
||||
specified_condition: {
|
||||
type: 'text',
|
||||
inputType: 'text',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'diagnosed_anxiety',
|
||||
'in',
|
||||
[
|
||||
'Yes',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h10: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Do you experience the following symptoms?',
|
||||
},
|
||||
h11: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h5',
|
||||
content: 'Check all that apply:',
|
||||
},
|
||||
anxiety_symptoms: {
|
||||
type: 'checkboxgroup',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
view: 'blocks',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Restlessness or nervousness',
|
||||
label: 'Restlessness or nervousness',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Trouble concentrating',
|
||||
label: 'Trouble concentrating',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Rapid heart rate',
|
||||
label: 'Rapid heart rate',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Sweating',
|
||||
label: 'Sweating',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Difficulty breathing',
|
||||
label: 'Difficulty breathing',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Irritability',
|
||||
label: 'Irritability',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Insomnia or sleep disturbances',
|
||||
label: 'Insomnia or sleep disturbances',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Muscle tension',
|
||||
label: 'Muscle tension',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Nausea or digestive issues',
|
||||
label: 'Nausea or digestive issues',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Other',
|
||||
label: 'Other',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h12: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Are you currently taking any medications for anxiety?',
|
||||
},
|
||||
anxiety_medication: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
view: 'blocks',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
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|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'No',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
medication_details: {
|
||||
type: 'text',
|
||||
inputType: 'text',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'anxiety_medication',
|
||||
'in',
|
||||
[
|
||||
'Yes',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h13: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Have you used natural supplements or other therapies for anxiety?',
|
||||
},
|
||||
anxiety_supplements: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
view: 'blocks',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'No',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
supplement_details: {
|
||||
type: 'text',
|
||||
inputType: 'text',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'anxiety_supplements',
|
||||
'in',
|
||||
[
|
||||
'Yes',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h14: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'How would you rate your current stress levels?',
|
||||
},
|
||||
stress_level: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
view: 'blocks',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
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|
||||
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|
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|
||||
{
|
||||
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|
||||
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|
||||
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|
||||
{
|
||||
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|
||||
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|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Very High',
|
||||
label: 'Very High',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h15: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Are you currently seeing a therapist or mental health professional for your anxiety?',
|
||||
},
|
||||
seeing_therapist: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
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view: 'blocks',
|
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items: [
|
||||
{
|
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|
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|
||||
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|
||||
{
|
||||
value: 'No',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h16: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Do you have any of the following conditions that may affect your anxiety treatment?',
|
||||
},
|
||||
other_conditions: {
|
||||
type: 'checkboxgroup',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
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view: 'blocks',
|
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items: [
|
||||
{
|
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|
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|
||||
},
|
||||
{
|
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|
||||
label: 'Hypertension',
|
||||
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|
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{
|
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value: 'Asthma or respiratory conditions',
|
||||
label: 'Asthma or respiratory conditions',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Thyroid disorders',
|
||||
label: 'Thyroid disorders',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Autoimmune conditions',
|
||||
label: 'Autoimmune conditions',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Chronic pain',
|
||||
label: 'Chronic pain',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Other',
|
||||
label: 'Other',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h17: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Have you experienced any adverse reactions to medications or treatments for anxiety in the past?',
|
||||
},
|
||||
adverse_reactions: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
view: 'blocks',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'No',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
reaction_details: {
|
||||
type: 'text',
|
||||
inputType: 'text',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'adverse_reactions',
|
||||
'in',
|
||||
[
|
||||
'Yes',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h18: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Do you have a history of depression, PTSD, or other mental health conditions in addition to anxiety?',
|
||||
},
|
||||
history_mental_health: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
view: 'blocks',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'No',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
mental_health_details: {
|
||||
type: 'text',
|
||||
inputType: 'text',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'history_mental_health',
|
||||
'in',
|
||||
[
|
||||
'Yes',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h19: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Are you Pregnant? (Female Specific)',
|
||||
},
|
||||
pregnant: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
view: 'blocks',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'No',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
},
|
||||
};
|
||||
1077
resources/js/views/pages/questionere/cardialogy.vue
Normal file
1077
resources/js/views/pages/questionere/cardialogy.vue
Normal file
File diff suppressed because it is too large
Load Diff
724
resources/js/views/pages/questionere/cardiology-form.js
Normal file
724
resources/js/views/pages/questionere/cardiology-form.js
Normal file
@@ -0,0 +1,724 @@
|
||||
export default{
|
||||
steps: {
|
||||
page0: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h3',
|
||||
'dizziness_or_fainting',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page1: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h3_1',
|
||||
'falls_that_caused_an_injury',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page2: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h3_2',
|
||||
'stroke',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page3: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h3_3',
|
||||
'shortness_of_breath_when_walking_1_to_2_blocks',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page4: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h3_4',
|
||||
'shortness_of_breath_when_climbing_1_flight_of_stairs',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page5: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h3_5',
|
||||
'shortness_of_breath_when_lying_down',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page6: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h3_6',
|
||||
'lower_leg_cramps_while_walking',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page7: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h3_7',
|
||||
'bleeding_problems_or_low_iron_also _called_anemia',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page8: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h3_8',
|
||||
'blood_clot_in_leg_also_called_phlebitis',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page9: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h3_9',
|
||||
'high_cholesterol',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page10: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h3_10',
|
||||
'diabetes',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page11: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h3_11',
|
||||
'high_blood_pressure',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page12: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h3_12',
|
||||
'heart_murmur_or_abnormal_heart_valve',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page13: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h3_13',
|
||||
'uncomfortable_feeling_in_the_chest',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page14: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h3_14',
|
||||
'chest_pain_with_activity_also_called_angina',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page15: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h3_15',
|
||||
'heart_attack_also_called_myocardial_infarction',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page16: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h3_16',
|
||||
'swollen_legs',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page17: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h3_17',
|
||||
'ankles_or_feet',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page18: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h3_18',
|
||||
'Irregular_heartbeat',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page19: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h3_19',
|
||||
'stress_test_or_treadmill_test',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page20: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h3_20',
|
||||
'cardiac_catheterization_or_angiogram',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page21: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h3_21',
|
||||
'angioplasty_or_stent',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page22: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h3_22',
|
||||
'heart_surgery_If_so_what_kind',
|
||||
'hurt_surgery_kind_please_explain',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page23: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h3_23',
|
||||
'special_meal_plan_or_diet',
|
||||
'which_special_meal_plan_or_diet',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page24: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h3_24',
|
||||
'do_you_exercise_regularly',
|
||||
'exercisy_regularly_how many_days_a_week',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
},
|
||||
schema: {
|
||||
h3: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h3',
|
||||
content: 'Dizziness or fainting',
|
||||
},
|
||||
dizziness_or_fainting: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Within last 30 days',
|
||||
label: 'Within last 30 days',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'In the past',
|
||||
label: 'In the past',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h3_1: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h3',
|
||||
content: 'Falls that caused an injury',
|
||||
},
|
||||
falls_that_caused_an_injury: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Within last 30 days',
|
||||
label: 'Within last 30 days',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'In the past',
|
||||
label: 'In the past',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h3_2: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h3',
|
||||
content: 'Stroke',
|
||||
},
|
||||
stroke: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Within last 30 days',
|
||||
label: 'Within last 30 days',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'In the past',
|
||||
label: 'In the past',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h3_3: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h3',
|
||||
content: 'Shortness of breath when walking 1 to 2 blocks',
|
||||
},
|
||||
shortness_of_breath_when_walking_1_to_2_blocks: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Within last 30 days',
|
||||
label: 'Within last 30 days',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'In the past',
|
||||
label: 'In the past',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h3_4: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h3',
|
||||
content: 'Shortness of breath when climbing 1 flight of stairs',
|
||||
},
|
||||
shortness_of_breath_when_climbing_1_flight_of_stairs: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Within last 30 days',
|
||||
label: 'Within last 30 days',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'In the past',
|
||||
label: 'In the past',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
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'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
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h3_5: {
|
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|
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tag: 'h3',
|
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|
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},
|
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|
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type: 'radiogroup',
|
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items: [
|
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{
|
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value: 'Within last 30 days',
|
||||
label: 'Within last 30 days',
|
||||
},
|
||||
{
|
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value: 'In the past',
|
||||
label: 'In the past',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
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h3_6: {
|
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type: 'static',
|
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|
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|
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|
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lower_leg_cramps_while_walking: {
|
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type: 'radiogroup',
|
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items: [
|
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{
|
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value: 'Within last 30 days',
|
||||
label: 'Within last 30 days',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'In the past',
|
||||
label: 'In the past',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h3_7: {
|
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type: 'static',
|
||||
tag: 'h3',
|
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content: 'Bleeding problems or low iron (also called anemia)',
|
||||
},
|
||||
'bleeding_problems_or_low_iron_also _called_anemia': {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Within last 30 days',
|
||||
label: 'Within last 30 days',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'In the past',
|
||||
label: 'In the past',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
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'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h3_8: {
|
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type: 'static',
|
||||
tag: 'h3',
|
||||
content: 'Blood clot in leg (also called phlebitis)',
|
||||
},
|
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blood_clot_in_leg_also_called_phlebitis: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Within last 30 days',
|
||||
label: 'Within last 30 days',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'In the past',
|
||||
label: 'In the past',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
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h3_9: {
|
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type: 'static',
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tag: 'h3',
|
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content: 'High cholesterol',
|
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|
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high_cholesterol: {
|
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type: 'radiogroup',
|
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items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Within last 30 days',
|
||||
label: 'Within last 30 days',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'In the past',
|
||||
label: 'In the past',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
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h3_10: {
|
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type: 'static',
|
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tag: 'h3',
|
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content: 'Diabetes',
|
||||
},
|
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|
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type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
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value: 'Within last 30 days',
|
||||
label: 'Within last 30 days',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'In the past',
|
||||
label: 'In the past',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
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|
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type: 'static',
|
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tag: 'h3',
|
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content: 'High blood pressure',
|
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},
|
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|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
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value: 'Within last 30 days',
|
||||
label: 'Within last 30 days',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'In the past',
|
||||
label: 'In the past',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
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|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h3',
|
||||
content: 'Heart murmur or abnormal heart valve',
|
||||
},
|
||||
heart_murmur_or_abnormal_heart_valve: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Within last 30 days',
|
||||
label: 'Within last 30 days',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'In the past',
|
||||
label: 'In the past',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h3_13: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h3',
|
||||
content: 'Uncomfortable feeling in the chest',
|
||||
},
|
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uncomfortable_feeling_in_the_chest: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Within last 30 days',
|
||||
label: 'Within last 30 days',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'In the past',
|
||||
label: 'In the past',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h3_14: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h3',
|
||||
content: 'Chest pain with activity (also called angina)',
|
||||
},
|
||||
chest_pain_with_activity_also_called_angina: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Within last 30 days',
|
||||
label: 'Within last 30 days',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'In the past',
|
||||
label: 'In the past',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
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h3_15: {
|
||||
type: 'static',
|
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tag: 'h3',
|
||||
content: 'Heart attack (also called myocardial infarction)',
|
||||
},
|
||||
heart_attack_also_called_myocardial_infarction: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
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items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Within last 30 days',
|
||||
label: 'Within last 30 days',
|
||||
},
|
||||
{
|
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value: 'In the past',
|
||||
label: 'In the past',
|
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},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
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},
|
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h3_16: {
|
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type: 'static',
|
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tag: 'h3',
|
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content: 'Swollen legs',
|
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},
|
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swollen_legs: {
|
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type: 'radiogroup',
|
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items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Within last 30 days',
|
||||
label: 'Within last 30 days',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'In the past',
|
||||
label: 'In the past',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
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h3_17: {
|
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type: 'static',
|
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tag: 'h3',
|
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content: 'ankles or feet',
|
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|
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ankles_or_feet: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Within last 30 days',
|
||||
label: 'Within last 30 days',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'In the past',
|
||||
label: 'In the past',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h3_18: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h3',
|
||||
content: 'Irregular heartbeat',
|
||||
},
|
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Irregular_heartbeat: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Within last 30 days',
|
||||
label: 'Within last 30 days',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'In the past',
|
||||
label: 'In the past',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h3_19: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h3',
|
||||
content: 'Have you had any of the following tests or procedures?',
|
||||
},
|
||||
stress_test_or_treadmill_test: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
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items: [
|
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{
|
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|
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|
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|
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{
|
||||
value: 'no',
|
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label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
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label: 'Stress test or treadmill test:',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
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},
|
||||
h3_20: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h3',
|
||||
content: 'Have you had any of the following tests or procedures',
|
||||
},
|
||||
cardiac_catheterization_or_angiogram: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
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{
|
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|
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label: 'Yes',
|
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},
|
||||
{
|
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value: 'no',
|
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|
||||
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|
||||
],
|
||||
label: 'Cardiac catheterization or angiogram:',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h3_21: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h3',
|
||||
content: 'Have you had any of the following tests or procedures?',
|
||||
},
|
||||
angioplasty_or_stent: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
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value: 'yes',
|
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label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
label: 'Angioplasty or stent',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h3_22: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h3',
|
||||
content: 'Have you had any of the following tests or procedures?',
|
||||
},
|
||||
heart_surgery_If_so_what_kind: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
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value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
label: 'Heart surgery If so, what kind?',
|
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rules: [
|
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'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
hurt_surgery_kind_please_explain: {
|
||||
type: 'textarea',
|
||||
label: 'Please explain',
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'heart_surgery_If_so_what_kind',
|
||||
'in',
|
||||
[
|
||||
'yes',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
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h3_23: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h3',
|
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content: 'Do you follow a special meal plan or diet (such as Atkins®, Weight Watchers®, vegetarian, low fat, or diabetic)?',
|
||||
},
|
||||
special_meal_plan_or_diet: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
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items: [
|
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{
|
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|
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label: 'Yes',
|
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|
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{
|
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value: 'no',
|
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label: 'No',
|
||||
},
|
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],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
which_special_meal_plan_or_diet: {
|
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type: 'text',
|
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label: 'Which meal plan or diet you follow?',
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
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'special_meal_plan_or_diet',
|
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'in',
|
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[
|
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'yes',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h3_24: {
|
||||
type: 'static',
|
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tag: 'h3',
|
||||
content: 'Do you exercise regularly?',
|
||||
},
|
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do_you_exercise_regularly: {
|
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type: 'radiogroup',
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items: [
|
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{
|
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value: 'yes',
|
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|
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|
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{
|
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|
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|
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|
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],
|
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rules: [
|
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'required',
|
||||
],
|
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|
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'exercisy_regularly_how many_days_a_week': {
|
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type: 'text',
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conditions: [
|
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[
|
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'do_you_exercise_regularly',
|
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'in',
|
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[
|
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|
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],
|
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],
|
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],
|
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|
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|
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export default{
|
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'h4',
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'how_itchy_skin',
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|
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|
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|
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'h4_1',
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'h4_2',
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|
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|
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'h4_3',
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|
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|
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'h4_5',
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'skin_problem_with_partner',
|
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|
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|
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|
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'h4_6',
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'sexual_difficulty_with_skin',
|
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],
|
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|
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|
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elements: [
|
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'h4_7',
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'treatment_for_skin',
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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content: 'Over the last week, how itchy, sore, painful or stinging has your skin been?\n',
|
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|
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how_itchy_skin: {
|
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|
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|
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{
|
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|
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|
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|
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],
|
||||
},
|
||||
h4_1: {
|
||||
type: 'static',
|
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|
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content: 'Over the last week, how embarrassed or self conscious have you been because of your skin?',
|
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|
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self_conscious_of_skin: {
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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label: 'A little',
|
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|
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{
|
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value: 'not_at_all',
|
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label: 'Not at all',
|
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|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_2: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Over the last week, how much has your skin affected any social or leisure activities?',
|
||||
},
|
||||
leisure_activity_affect_on_skin: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'very_much',
|
||||
label: 'Very Much',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'a_lot',
|
||||
label: 'A lot',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'a_little',
|
||||
label: 'A little',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'not_at_all',
|
||||
label: 'Not at all',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_3: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Over the last week, has your skin prevented you from working or studying?',
|
||||
},
|
||||
prevent_from_study_skin: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
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{
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value: 'yes',
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label: 'Yes',
|
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},
|
||||
{
|
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value: 'no',
|
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label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
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container: {
|
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type: 'group',
|
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schema: {
|
||||
h4_4: {
|
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type: 'static',
|
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tag: 'h4',
|
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content: 'Over the last week how much has your skin been a problem at work or studying?',
|
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},
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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{
|
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|
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|
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|
||||
],
|
||||
},
|
||||
},
|
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conditions: [
|
||||
[
|
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|
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|
||||
[
|
||||
'no',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_5: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
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content: 'Over the last week, how much has your skin created problems with your partner or any of your close friends or relatives?',
|
||||
},
|
||||
skin_problem_with_partner: {
|
||||
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|
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|
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{
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_6: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Over the last week, how much has your skin caused any sexual difficulties?',
|
||||
},
|
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sexual_difficulty_with_skin: {
|
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type: 'radiogroup',
|
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items: [
|
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{
|
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|
||||
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|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'a_lot',
|
||||
label: 'A lot',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'a_little',
|
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label: 'A little',
|
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|
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{
|
||||
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|
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|
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|
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{
|
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|
||||
label: null,
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_7: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Over the last week, how much of a problem has the treatment for your skin been, for example by making your home messy, or by taking up time?',
|
||||
},
|
||||
treatment_for_skin: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'very_much',
|
||||
label: 'Very much',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'a_lot',
|
||||
label: 'A lot',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'a_little',
|
||||
label: 'A little',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'not_at_all',
|
||||
label: 'Not at all',
|
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|
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],
|
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|
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},
|
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}
|
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644
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Normal file
644
resources/js/views/pages/questionere/dna-repair-form.js
Normal file
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|
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export default {
|
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steps: {
|
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|
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|
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'h4',
|
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'dna_damage_cellular_repair',
|
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|
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|
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|
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|
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'h4_1',
|
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'dna_how_long_dammage',
|
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|
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|
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|
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|
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|
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'h4_2',
|
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|
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],
|
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|
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|
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|
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|
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'h4_3',
|
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'ag_current_medications',
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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'h4_4',
|
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'dna_disorder',
|
||||
],
|
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|
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page5: {
|
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label: '',
|
||||
elements: [
|
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'h4_6',
|
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'ag_diagnosed_condition',
|
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],
|
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|
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page6: {
|
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label: '',
|
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elements: [
|
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'h4_7',
|
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'dna_genetic_disorder',
|
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],
|
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},
|
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page7: {
|
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label: '',
|
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elements: [
|
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'h4_8',
|
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'dna_cjc_1295',
|
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'cjc_dna_repair_describe',
|
||||
],
|
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},
|
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page8: {
|
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label: '',
|
||||
elements: [
|
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'h4_9',
|
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'dna_overall_health',
|
||||
],
|
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},
|
||||
page9: {
|
||||
label: '',
|
||||
elements: [
|
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'h4_10',
|
||||
'dna_regular_activity',
|
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'smoke_alcohol',
|
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],
|
||||
},
|
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page10: {
|
||||
label: '',
|
||||
elements: [
|
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'h4_11',
|
||||
'dna_nutritional_plans',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page11: {
|
||||
label: '',
|
||||
elements: [
|
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'h4_12',
|
||||
'dna_diagnoses',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page12: {
|
||||
label: '',
|
||||
elements: [
|
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'h4_13',
|
||||
'dna_cjc_1295_sideeffects',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page13: {
|
||||
label: '',
|
||||
elements: [
|
||||
'h4_14',
|
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'dna_monitor_cjc_1295_response',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page14: {
|
||||
label: '',
|
||||
elements: [
|
||||
'h4_15',
|
||||
'dna_enhance_cjc_1295_effectiveness',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page15: {
|
||||
label: '',
|
||||
elements: [
|
||||
'h4_16',
|
||||
'dna_adverse_reaction_peptide_therapy',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page16: {
|
||||
label: '',
|
||||
elements: [
|
||||
'h4_17',
|
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'dna_harmone_imblance',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page17: {
|
||||
label: '',
|
||||
elements: [
|
||||
'h3',
|
||||
'dna_autoimmune_diseases',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page18: {
|
||||
label: '',
|
||||
elements: [
|
||||
'h3_1',
|
||||
'dna_inflammatory_disorders',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page19: {
|
||||
label: '',
|
||||
elements: [
|
||||
'h4_5',
|
||||
'dna_cardiovascular_disease',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
},
|
||||
schema: {
|
||||
h4: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'What are your primary concerns regarding DNA damage or cellular repair?',
|
||||
},
|
||||
dna_damage_cellular_repair: {
|
||||
type: 'checkboxgroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'aging_related_issues',
|
||||
label: 'Aging-related issues',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'environmental_toxin_exposure',
|
||||
label: 'Environmental toxin exposure',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'radiation_exposure',
|
||||
label: 'Radiation exposure',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'genetic_predisposition',
|
||||
label: 'Genetic predisposition',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'dna_other',
|
||||
label: 'Other (please specify)',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
h4_1: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'How long have you been aware of or concerned about DNA damage?',
|
||||
},
|
||||
dna_how_long_dammage: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'less_than_6_mnths',
|
||||
label: 'Less than 6 months',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: '6_months_to_one_year',
|
||||
label: '6 Months to one year',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'more_than_one_year',
|
||||
label: 'More than one year',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_2: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Have you previously used any hgh or treatments specifically for DNA repair?',
|
||||
},
|
||||
dna_peptide_treatment: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
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rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_3: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Do you have any known allergies to medications or hgh?',
|
||||
},
|
||||
ag_current_medications: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_4: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Have you been diagnosed with any conditions related to cellular damage or DNA repair (e.g., cancer, genetic disorders)?',
|
||||
},
|
||||
dna_disorder: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
h4_6: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Are you currently taking any medications or supplements that support DNA repair or cellular health?',
|
||||
},
|
||||
ag_diagnosed_condition: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
h4_7: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Do you have any family history of genetic disorders or diseases related to DNA damage?\n',
|
||||
},
|
||||
dna_genetic_disorder: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
h4_8: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'What are your goals for using CJC-1295 for DNA repair?',
|
||||
},
|
||||
dna_cjc_1295: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'reduce_signs_of_aging',
|
||||
label: 'Reduce signs of aging',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'improve_cellular_health',
|
||||
label: 'Improve cellular health',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'prevent_disease',
|
||||
label: 'Prevent disease',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'enhance_overall_vitality',
|
||||
label: 'Enhance overall vitality',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'other',
|
||||
label: 'Other (please specify)',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
cjc_dna_repair_describe: {
|
||||
type: 'textarea',
|
||||
label: 'Please specify',
|
||||
rules: [
|
||||
'validateTextArea',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'dna_cjc_1295',
|
||||
'in',
|
||||
[
|
||||
'other',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_9: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'How would you rate your current overall health?',
|
||||
},
|
||||
dna_overall_health: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'excellent',
|
||||
label: 'Excellent',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'good',
|
||||
label: 'Good',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'fair',
|
||||
label: 'Fair',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'poor',
|
||||
label: 'Poor',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_10: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Do you have a regular routine for exercise and physical activity?',
|
||||
},
|
||||
dna_regular_activity: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
smoke_alcohol: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
},
|
||||
h4_11: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Do you follow any specific dietary or nutritional plans to support cellular health?\n',
|
||||
},
|
||||
dna_nutritional_plans: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
h4_12: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Have you had any recent changes in your health status, such as new diagnoses or treatments?',
|
||||
},
|
||||
dna_diagnoses: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
h4_13: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Do you have any concerns about potential side effects of CJC-1295?',
|
||||
},
|
||||
dna_cjc_1295_sideeffects: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
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label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
h4_14: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Would you be willing to undergo periodic medical evaluations to monitor your response to CJC-1295 therapy?',
|
||||
},
|
||||
dna_monitor_cjc_1295_response: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_15: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Are you open to incorporating additional lifestyle changes (e.g., diet, stress management) to enhance the effectiveness of CJC-1295 for DNA repair?',
|
||||
},
|
||||
dna_enhance_cjc_1295_effectiveness: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_16: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: '**Have you ever experienced any adverse reactions to hgh treatments in the past?',
|
||||
},
|
||||
dna_adverse_reaction_peptide_therapy: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
h4_17: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Do you currently experience any symptoms of hormone imbalance (e.g., fatigue, low libido, mood swings)?',
|
||||
},
|
||||
dna_harmone_imblance: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
h3: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h3',
|
||||
content: 'Have you ever been diagnosed with any autoimmune diseases?',
|
||||
},
|
||||
dna_autoimmune_diseases: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h3_1: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h3',
|
||||
content: 'Do you have any chronic pain conditions or inflammatory disorders?',
|
||||
},
|
||||
dna_inflammatory_disorders: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_5: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Do you have a history of cardiovascular disease or uncontrolled high blood pressure?',
|
||||
},
|
||||
dna_cardiovascular_disease: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
},
|
||||
}
|
||||
1996
resources/js/views/pages/questionere/doctor-intake-request-form.js
Normal file
1996
resources/js/views/pages/questionere/doctor-intake-request-form.js
Normal file
File diff suppressed because it is too large
Load Diff
40
resources/js/views/pages/questionere/form-category.js
Normal file
40
resources/js/views/pages/questionere/form-category.js
Normal file
@@ -0,0 +1,40 @@
|
||||
import allergyasthma from '@/views/pages/questionere/allergy-asthma-form';
|
||||
import antiaging from '@/views/pages/questionere/anti-aging-form';
|
||||
import cardiology from '@/views/pages/questionere/cardiology-form';
|
||||
import dermatology from '@/views/pages/questionere/dermatology-form';
|
||||
import dnarepair from '@/views/pages/questionere/dna-repair-form';
|
||||
import doctorintakerequest from '@/views/pages/questionere/doctor-intake-request-form';
|
||||
import sleepquality from '@/views/pages/questionere/sleep-quality';
|
||||
import hairgrowth from '@/views/pages/questionere/hair-growth-form';
|
||||
import medicalhistory from '@/views/pages/questionere/medical-history-form';
|
||||
import musclegrowth from '@/views/pages/questionere/muscle-growth-form';
|
||||
import neurology from '@/views/pages/questionere/neurology-form';
|
||||
import oncology from '@/views/pages/questionere/oncology-form';
|
||||
import sexualwellness from '@/views/pages/questionere/sexual-wellness-form';
|
||||
import urology from '@/views/pages/questionere/urology-form';
|
||||
import weightloss from '@/views/pages/questionere/weight-loss-form';
|
||||
import guthealth from '@/views/pages/questionere/gut-health-form';
|
||||
import anxiety from '@/views/pages/questionere/anxiety-form';
|
||||
import injuryrepair from '@/views/pages/questionere/injury-repair-form';
|
||||
import menopause from '@/views/pages/questionere/menopause-form';
|
||||
export default {
|
||||
cardiology,
|
||||
neurology,
|
||||
oncology,
|
||||
dermatology,
|
||||
medicalhistory,
|
||||
urology,
|
||||
doctorintakerequest,
|
||||
allergyasthma,
|
||||
weightloss,
|
||||
musclegrowth,
|
||||
sexualwellness,
|
||||
hairgrowth,
|
||||
antiaging,
|
||||
dnarepair,
|
||||
sleepquality,
|
||||
guthealth,
|
||||
anxiety,
|
||||
injuryrepair,
|
||||
menopause
|
||||
}
|
||||
535
resources/js/views/pages/questionere/form.vue
Normal file
535
resources/js/views/pages/questionere/form.vue
Normal file
@@ -0,0 +1,535 @@
|
||||
<script setup>
|
||||
// import { Vueform } from '@vueform/vueform';
|
||||
// import cardiologyFormData from './cardiology-form.js'
|
||||
import { defineProps, nextTick, onBeforeMount, onMounted, ref } from 'vue';
|
||||
import { useRoute, useRouter } from 'vue-router';
|
||||
import { useStore } from 'vuex';
|
||||
const store = useStore()
|
||||
const router = useRouter()
|
||||
const route = useRoute()
|
||||
const vueFormRef = ref(null);
|
||||
const percentage = ref(0);
|
||||
const currentTab = ref(0);
|
||||
const question_length = ref(0);
|
||||
const modelData = ref({})
|
||||
const userRole = localStorage.getItem('user_role'); // Fetch user role from local storage
|
||||
const isPatient = computed(() => userRole.toLowerCase() === 'patient');
|
||||
const isAgent = computed(() => userRole.toLowerCase() === 'agent');
|
||||
const isDisqualified = ref(false)
|
||||
console.log('---', isPatient, isAgent)
|
||||
const props = defineProps({
|
||||
steps: {
|
||||
type: Object,
|
||||
required: true,
|
||||
},
|
||||
schema: {
|
||||
type: Object,
|
||||
required: true,
|
||||
},
|
||||
redirectTo: {
|
||||
type: String,
|
||||
required: false,
|
||||
},
|
||||
redirectBack: {
|
||||
type: String,
|
||||
required: false,
|
||||
},
|
||||
finishLabel: {
|
||||
type: String,
|
||||
required: false,
|
||||
},
|
||||
questionCategory: {
|
||||
type: String,
|
||||
required: false,
|
||||
},
|
||||
newForm: {
|
||||
type: String,
|
||||
required: false,
|
||||
},
|
||||
returningUser: {
|
||||
type: String,
|
||||
required: false,
|
||||
},
|
||||
})
|
||||
const handleDisqualifyStep = () => {
|
||||
// Logic to move to the disqualify step
|
||||
console.log('vueFormRef.value>>>>')
|
||||
// vueFormRef.value.stepper.goToStep('disqualification')
|
||||
};
|
||||
const isEmpty = (obj) => Object.keys(obj).length === 0;
|
||||
onBeforeMount(async () => {
|
||||
console.log('>>>>>>>questionCategory', props.questionCategory)
|
||||
if (props.finishLabel) {
|
||||
const stepKeys = Object.keys(props.steps);
|
||||
let step = stepKeys[stepKeys.length - 1]
|
||||
props.steps[step].labels = {
|
||||
next: props.finishLabel
|
||||
}
|
||||
}
|
||||
store.dispatch('updateIsLoading', true)
|
||||
if (isAgent.value) {
|
||||
await store.dispatch('getAgentQuestionsAnswers')
|
||||
}
|
||||
|
||||
if (isPatient.value) {
|
||||
await store.dispatch('getPatientQuestionsAnswers')
|
||||
}
|
||||
|
||||
console.log('Question Form Data', props.newForm, store.getters.getPatientAnswers, isEmpty(store.getters.getPatientAnswers))
|
||||
if (props.returningUser && !isEmpty(store.getters.getPatientAnswers)) {
|
||||
// console.log('Question Form Data', props.newForm, store.getters.getPatientAnswers, isEmpty(store.getters.getPatientAnswers))
|
||||
modelData.value = store.getters.getPatientAnswers
|
||||
for (const key in store.getters.getPatientAnswers) {
|
||||
// Check if the objects object has the same key
|
||||
if (vueFormRef.value.form$.data.hasOwnProperty(key)) {
|
||||
// Assign the value from the response to the corresponding key in the objects object
|
||||
vueFormRef.value.form$.data[key] = store.getters.getPatientAnswers[key];
|
||||
}
|
||||
}
|
||||
}
|
||||
|
||||
console.log(modelData.value, store.getters.getPatientAnswers)
|
||||
store.dispatch('updateIsLoading', false)
|
||||
})
|
||||
onMounted(async () => {
|
||||
console.log(vueFormRef.value)
|
||||
|
||||
question_length.value = vueFormRef.value.steps$.steps$Array.length
|
||||
vueFormRef.value.steps$.on('select', onSelect)
|
||||
vueFormRef.value.steps$.on('finish', onFinish)
|
||||
})
|
||||
const onSelect = async (currentStep) => {
|
||||
console.log('Form >>', vueFormRef.value.form$)
|
||||
let disqualify = vueFormRef.value.form$.$el.getAttribute('disqualify')
|
||||
if (disqualify) {
|
||||
vueFormRef.value.form$.$el.removeAttribute('disqualify')
|
||||
vueFormRef.value.form$.$el.setAttribute('disqualified', true)
|
||||
store.dispatch('updateIsDisqualified', true)
|
||||
await nextTick()
|
||||
vueFormRef.value.form$.steps$.goTo('disqualification')
|
||||
}
|
||||
|
||||
console.log('disqualify', disqualify, vueFormRef.value.form$.steps$)
|
||||
currentTab.value = currentStep.index
|
||||
percentage.value = calculatePercentage(currentTab.value, question_length.value);
|
||||
console.log('current ', currentStep.index, vueFormRef.value.steps$.steps$Array.length, percentage.value, vueFormRef.value, currentStep)
|
||||
|
||||
}
|
||||
const onFinish = async () => {
|
||||
console.log('Finish questions ')
|
||||
percentage.value = 100
|
||||
store.dispatch('updateIsLoading', true)
|
||||
console.log(vueFormRef.value.form$.data)
|
||||
if (isPatient.value) {
|
||||
await store.dispatch('saveQuestionAnswers', {
|
||||
category: props.questionCategory,
|
||||
answers: vueFormRef.value.form$.data
|
||||
})
|
||||
if (props.redirectTo) {
|
||||
router.replace(route.query.to && route.query.to != '/questionere' ? String(route.query.to) : props.redirectTo)
|
||||
} else {
|
||||
router.replace(route.query.to && route.query.to != '/questionere' ? String(route.query.to) : '/category')
|
||||
}
|
||||
}
|
||||
|
||||
store.dispatch('updateIsLoading', false)
|
||||
}
|
||||
const calculatePercentage = (part, whole) => {
|
||||
return (part / whole) * 100;
|
||||
}
|
||||
const backTab = () => {
|
||||
if (isAgent.value) {
|
||||
router.replace(route.query.to && route.query.to != '/provider/questionere' ? String(route.query.to) : '/provider/question-categories')
|
||||
} else {
|
||||
if (props.redirectBack)
|
||||
router.replace(route.query.to && route.query.to != '/questionere' ? String(route.query.to) : props.redirectBack)
|
||||
else
|
||||
router.replace(route.query.to && route.query.to != '/questionere' ? String(route.query.to) : '/category')
|
||||
}
|
||||
|
||||
}
|
||||
</script>
|
||||
<template>
|
||||
<VDialog v-model="store.getters.getIsLoading" width="110" height="150" color="primary">
|
||||
|
||||
<VCardText class="" style="color: white !important;">
|
||||
<div class="demo-space-x">
|
||||
<VProgressCircular :size="40" color="primary" indeterminate />
|
||||
</div>
|
||||
</VCardText>
|
||||
|
||||
</VDialog>
|
||||
<!-- <VCard> -->
|
||||
<!-- <VCardItem> -->
|
||||
<p class="mb-4" v-if="!props.newForm">
|
||||
<a class="mb-4 text-primary" @click="backTab" style="cursor: pointer;"><v-icon class="mb-0" color="primary"
|
||||
icon="mdi-arrow-left" size="20"></v-icon> Back</a>
|
||||
</p>
|
||||
<div class="d-flex align-items-center mb-4">
|
||||
<VProgressLinear v-model="percentage" height="3" width="100" color="success" :rounded="true" />
|
||||
</div>
|
||||
<div class="pt-2 pb-3 text-end" v-if="!props.newForm">{{ currentTab + 1 }}/{{ question_length }}</div>
|
||||
|
||||
<Vueform v-model="modelData" :sync="true" ref="vueFormRef" :steps="props.steps" :schema="props.schema">
|
||||
</Vueform>
|
||||
<!-- </VCardItem> -->
|
||||
<!-- </VCard> -->
|
||||
|
||||
</template>
|
||||
<style lang="scss">
|
||||
@import "./../node_modules/bootstrap/scss/bootstrap";
|
||||
@import "./../node_modules/@vueform/vueform/themes/bootstrap/scss/index.scss";
|
||||
|
||||
.bg-success {
|
||||
background-color: rgb(var(--v-theme-yellow)) !important;
|
||||
}
|
||||
|
||||
.vf-steps-container {
|
||||
display: none;
|
||||
}
|
||||
|
||||
.vf-steps-controls {
|
||||
flex-direction: column-reverse;
|
||||
gap: 10px;
|
||||
}
|
||||
|
||||
.vf-steps-controls {
|
||||
padding: 5px;
|
||||
}
|
||||
|
||||
.vf-btn.vf-btn-primary {
|
||||
background-color: rgb(var(--v-theme-yellow-theme-button));
|
||||
}
|
||||
|
||||
/* Your component styles here */
|
||||
a {
|
||||
text-decoration: none;
|
||||
}
|
||||
|
||||
.vf-static-tag-h4 h4,
|
||||
.vf-static-tag-h4 .h4 {
|
||||
font-family: Roboto, sans-serif !important;
|
||||
line-height: 2rem !important;
|
||||
text-transform: none !important;
|
||||
font-size: 1.5rem !important;
|
||||
font-weight: 500;
|
||||
line-height: 2rem;
|
||||
letter-spacing: normal !important;
|
||||
text-transform: none !important;
|
||||
}
|
||||
|
||||
span.vf-radio-text {
|
||||
font-size: 1rem;
|
||||
letter-spacing: .009375em;
|
||||
font-family: Public Sans, sans-serif, -apple-system, blinkmacsystemfont, Segoe UI, roboto, Helvetica Neue, arial, sans-serif, "Apple Color Emoji", "Segoe UI Emoji", Segoe UI Symbol;
|
||||
}
|
||||
</style>
|
||||
<style>
|
||||
*,
|
||||
*:before,
|
||||
*:after,
|
||||
:root {
|
||||
--bs-heading-color: #32475c;
|
||||
--vf-primary: rgb(var(--v-theme-yellow));
|
||||
--vf-primary-darker: #012740;
|
||||
--vf-color-on-primary: #ffffff;
|
||||
--vf-danger: #ef4444;
|
||||
--vf-danger-lighter: #fee2e2;
|
||||
--vf-success: rgb(var(--v-theme-yellow));
|
||||
--vf-success-lighter: #d1fae5;
|
||||
--vf-gray-50: #f9fafb;
|
||||
--vf-gray-100: #f3f4f6;
|
||||
--vf-gray-200: #e5e7eb;
|
||||
--vf-gray-300: #d1d5db;
|
||||
--vf-gray-400: #9ca3af;
|
||||
--vf-gray-500: #6b7280;
|
||||
--vf-gray-600: #4b5563;
|
||||
--vf-gray-700: #374151;
|
||||
--vf-gray-800: #1f2937;
|
||||
--vf-gray-900: #111827;
|
||||
--vf-dark-50: #EFEFEF;
|
||||
--vf-dark-100: #DCDCDC;
|
||||
--vf-dark-200: #BDBDBD;
|
||||
--vf-dark-300: #A0A0A0;
|
||||
--vf-dark-400: #848484;
|
||||
--vf-dark-500: #737373;
|
||||
--vf-dark-600: #393939;
|
||||
--vf-dark-700: #323232;
|
||||
--vf-dark-800: #262626;
|
||||
--vf-dark-900: #191919;
|
||||
--vf-ring-width: 2px;
|
||||
--vf-ring-color: #07bf9b66;
|
||||
--vf-link-color: var(--vf-primary);
|
||||
--vf-link-decoration: inherit;
|
||||
--vf-font-size: 1rem;
|
||||
--vf-font-size-sm: 0.875rem;
|
||||
--vf-font-size-lg: 1rem;
|
||||
--vf-font-size-small: 0.875rem;
|
||||
--vf-font-size-small-sm: 0.8125rem;
|
||||
--vf-font-size-small-lg: 0.875rem;
|
||||
--vf-font-size-h1: 2.125rem;
|
||||
--vf-font-size-h1-sm: 2.125rem;
|
||||
--vf-font-size-h1-lg: 2.125rem;
|
||||
--vf-font-size-h2: 1.875rem;
|
||||
--vf-font-size-h2-sm: 1.875rem;
|
||||
--vf-font-size-h2-lg: 1.875rem;
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digestive_health: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
view: 'blocks',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Excellent',
|
||||
label: 'Excellent',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Good',
|
||||
label: 'Good',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Fair',
|
||||
label: 'Fair',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Poor',
|
||||
label: 'Poor',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h2_1: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h2',
|
||||
content: 'Symptoms',
|
||||
},
|
||||
h4_1: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Do you experience any of the following symptoms regularly?',
|
||||
},
|
||||
symptoms: {
|
||||
type: 'checkboxgroup',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
view: 'blocks',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Bloating',
|
||||
label: 'Bloating',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Gas',
|
||||
label: 'Gas',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Abdominal pain or cramping',
|
||||
label: 'Abdominal pain or cramping',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Constipation',
|
||||
label: 'Constipation',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Diarrhea',
|
||||
label: 'Diarrhea',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Heartburn or acid reflux',
|
||||
label: 'Heartburn or acid reflux',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Nausea',
|
||||
label: 'Nausea',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Food sensitivities',
|
||||
label: 'Food sensitivities',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Other',
|
||||
label: 'Other',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h2: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h2',
|
||||
content: 'Gastrointestinal Conditions',
|
||||
},
|
||||
h4_2: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
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content: 'Have you been diagnosed with any gastrointestinal conditions?',
|
||||
},
|
||||
gastrointestinal_conditions: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
view: 'blocks',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'No',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
gastrointestinal_conditions_reason: {
|
||||
type: 'text',
|
||||
label: 'If yes, please specify the condition.',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'gastrointestinal_conditions',
|
||||
'in',
|
||||
[
|
||||
'Yes',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_3: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'How would you describe your current diet?',
|
||||
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|
||||
diet_description: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
view: 'blocks',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
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|
||||
label: 'Balanced',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'High-carb',
|
||||
label: 'High-carb',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Low-carb',
|
||||
label: 'Low-carb',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'High-fiber',
|
||||
label: 'High-fiber',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Low-fiber',
|
||||
label: 'Low-fiber',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Gluten-free',
|
||||
label: 'Gluten-free',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Other',
|
||||
label: 'Other',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h2_4: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h2',
|
||||
content: 'Dietary Restrictions',
|
||||
},
|
||||
h4_4: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Do you follow any specific dietary plans or restrictions?',
|
||||
},
|
||||
dietary_restrictions: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
view: 'blocks',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Yes',
|
||||
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|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'No',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
dietary_restrictions_description: {
|
||||
type: 'text',
|
||||
label: 'If yes, please describe.',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'dietary_restrictions',
|
||||
'in',
|
||||
[
|
||||
'Yes',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_5: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'How regular are your bowel movements?',
|
||||
},
|
||||
bowel_movements: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
view: 'blocks',
|
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items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Daily',
|
||||
label: 'Daily',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Every other day',
|
||||
label: 'Every other day',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Once a week',
|
||||
label: 'Once a week',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Less than once a week',
|
||||
label: 'Less than once a week',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h2_6: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h2',
|
||||
content: 'Stool Consistency',
|
||||
},
|
||||
h4_6: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'How would you describe the consistency of your stools?',
|
||||
},
|
||||
stool_consistency: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
view: 'blocks',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Hard',
|
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label: 'Hard',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Loose',
|
||||
label: 'Loose',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Normal',
|
||||
label: 'Normal',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Mixed',
|
||||
label: 'Mixed',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_7: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Have you previously used gut health therapies?',
|
||||
},
|
||||
gut_health_therapies: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
view: 'blocks',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'No',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
gut_health_therapies_description: {
|
||||
type: 'text',
|
||||
label: 'If yes, please list the therapies and describe your experience.',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'gut_health_therapies',
|
||||
'in',
|
||||
[
|
||||
'Yes',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h2_8: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h2',
|
||||
content: 'Prescription Medications',
|
||||
},
|
||||
h4_8: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Have you ever taken prescription medications for gut health?',
|
||||
},
|
||||
prescription_medications: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
view: 'blocks',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'No',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
prescription_medications_description: {
|
||||
type: 'text',
|
||||
label: 'If yes, please list the medications and their effectiveness.',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'prescription_medications',
|
||||
'in',
|
||||
[
|
||||
'Yes',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_9: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Are you currently taking any medications or supplements for gut health?',
|
||||
},
|
||||
current_medications: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
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view: 'blocks',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'No',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
current_medications_description: {
|
||||
type: 'text',
|
||||
label: 'If yes, please list the products and dosages.',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'current_medications',
|
||||
'in',
|
||||
[
|
||||
'Yes',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h2_10: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h2',
|
||||
content: 'Other Conditions',
|
||||
},
|
||||
h4_10: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Have you been diagnosed with any of the following conditions?',
|
||||
},
|
||||
other_conditions: {
|
||||
type: 'checkboxgroup',
|
||||
view: 'blocks',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Irritable Bowel Syndrome (IBS)',
|
||||
label: 'Irritable Bowel Syndrome (IBS)',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Inflammatory Bowel Disease (IBD)',
|
||||
label: 'Inflammatory Bowel Disease (IBD)',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Crohn’s Disease',
|
||||
label: 'Crohn’s Disease',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Ulcerative Colitis',
|
||||
label: 'Ulcerative Colitis',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Celiac Disease',
|
||||
label: 'Celiac Disease',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Diverticulitis',
|
||||
label: 'Diverticulitis',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Small Intestinal Bacterial Overgrowth (SIBO)',
|
||||
label: 'Small Intestinal Bacterial Overgrowth (SIBO)',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Other',
|
||||
label: 'Other',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_11: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Do you suffer from chronic constipation or diarrhea?',
|
||||
},
|
||||
chronic_constipation_diarrhea: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
view: 'blocks',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Yes',
|
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label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'No',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
chronic_constipation_diarrhea_description: {
|
||||
type: 'text',
|
||||
label: 'If yes, please describe.',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'chronic_constipation_diarrhea',
|
||||
'in',
|
||||
[
|
||||
'Yes',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h2_12: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h2',
|
||||
content: 'Consumption Habits',
|
||||
},
|
||||
h4_12: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Do you consume caffeine, nicotine, or alcohol?',
|
||||
},
|
||||
consumption_habits: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
view: 'blocks',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'No',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
consumption_habits_description: {
|
||||
type: 'text',
|
||||
label: 'If yes, please specify.',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'consumption_habits',
|
||||
'in',
|
||||
[
|
||||
'Yes',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_13: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Do you have any history of lactose intolerance or sensitivities to sugar alcohols?',
|
||||
},
|
||||
lactose_intolerance: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
view: 'blocks',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'No',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
lactose_intolerance_description: {
|
||||
type: 'text',
|
||||
label: 'If yes, please describe.',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'lactose_intolerance',
|
||||
'in',
|
||||
[
|
||||
'Yes',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_14: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Are you pregnant? (Female Specific)',
|
||||
},
|
||||
pregnant: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
view: 'blocks',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'No',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
},
|
||||
};
|
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export default {
|
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steps: {
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|
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elements: [
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'h4',
|
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'dna_damage_cellular_repair',
|
||||
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|
||||
},
|
||||
page1: {
|
||||
label: '',
|
||||
elements: [
|
||||
'h4_1',
|
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'hg_hair_loss',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page2: {
|
||||
label: '',
|
||||
elements: [
|
||||
'h4_2',
|
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'hg_treatment_hair_loss',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page3: {
|
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label: '',
|
||||
elements: [
|
||||
'h4_3',
|
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'hg_tried_treatment_yes',
|
||||
'textarea',
|
||||
'caloric_intake',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page4: {
|
||||
label: '',
|
||||
elements: [
|
||||
'h4_4',
|
||||
'hg_family_history_hair_loss',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page5: {
|
||||
label: '',
|
||||
elements: [
|
||||
'h4_6',
|
||||
'hg_current_medications',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page6: {
|
||||
label: '',
|
||||
elements: [
|
||||
'h4_7',
|
||||
'hg_current_medication',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page7: {
|
||||
label: '',
|
||||
elements: [
|
||||
'h4_8',
|
||||
'hg_chronic_conditions',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page8: {
|
||||
label: '',
|
||||
elements: [
|
||||
'h4_9',
|
||||
'hg_hormonal_imblance',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page9: {
|
||||
label: '',
|
||||
elements: [
|
||||
'h4_10',
|
||||
'hg_scalp_issues',
|
||||
'smoke_alcohol',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page10: {
|
||||
label: '',
|
||||
elements: [
|
||||
'h4_11',
|
||||
'hg_undergoing_treatments',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page11: {
|
||||
label: '',
|
||||
elements: [
|
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'h4_12',
|
||||
'hg_tobbaco_products',
|
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],
|
||||
},
|
||||
page12: {
|
||||
label: '',
|
||||
elements: [
|
||||
'h4_13',
|
||||
'hg_consume_alchol',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page13: {
|
||||
label: '',
|
||||
elements: [
|
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'h4_14',
|
||||
'hg_diet_describe',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page14: {
|
||||
label: '',
|
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elements: [
|
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'h4_15',
|
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'hg_exersice_rutine',
|
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],
|
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},
|
||||
page15: {
|
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label: '',
|
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elements: [
|
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'h4_16',
|
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'hg_stress_levels',
|
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],
|
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},
|
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|
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|
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|
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'h4_17',
|
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'hg_peptide_side_effects',
|
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],
|
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},
|
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|
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label: '',
|
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elements: [
|
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'h3',
|
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'hg_evaluation_response',
|
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],
|
||||
},
|
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|
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|
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elements: [
|
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'h3_1',
|
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'hg_hair_growth_treatment',
|
||||
],
|
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},
|
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page19: {
|
||||
label: '',
|
||||
elements: [
|
||||
'h4_5',
|
||||
'hg_using_peptide_therapy',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
},
|
||||
schema: {
|
||||
h4: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'What are your primary concerns regarding hair loss?',
|
||||
},
|
||||
dna_damage_cellular_repair: {
|
||||
type: 'checkboxgroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'thinning_hair',
|
||||
label: 'Thinning hair',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'receding_hairline',
|
||||
label: 'Receding hairline',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'bald_spots',
|
||||
label: 'Bald spots',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'general_hair_health',
|
||||
label: 'General hair health',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
h4_1: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'How long have you been experiencing hair loss?',
|
||||
},
|
||||
hg_hair_loss: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'less_than_6_mnths',
|
||||
label: 'Less than 6 months',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: '6_months_to_one_year',
|
||||
label: '6 Months to one year',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'more_than_one_year',
|
||||
label: 'More than one year',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_2: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Have you tried any treatments for hair loss before?',
|
||||
},
|
||||
hg_treatment_hair_loss: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_3: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'If yes, what treatments have you tried?',
|
||||
},
|
||||
hg_tried_treatment_yes: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'minoxidil',
|
||||
label: 'Minoxidil',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'finasteride',
|
||||
label: 'Finasteride',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'prp_therapy',
|
||||
label: 'PRP therapy',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'natural_remedies',
|
||||
label: 'Natural remedies',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Other',
|
||||
label: 'Other (please specify)',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
textarea: {
|
||||
type: 'textarea',
|
||||
label: 'Textarea',
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'hg_tried_treatment_yes',
|
||||
'in',
|
||||
[
|
||||
'Other',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'validateTextArea',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
h4_4: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Do you have any family history of hair loss or baldness?',
|
||||
},
|
||||
hg_family_history_hair_loss: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
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|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
h4_6: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
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content: 'Are you currently taking any medications or supplements?',
|
||||
},
|
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hg_current_medications: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
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|
||||
{
|
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|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
h4_7: {
|
||||
type: 'static',
|
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tag: 'h4',
|
||||
content: 'Do you have any known allergies to medications or Hgh?\n',
|
||||
},
|
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hg_current_medication: {
|
||||
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|
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|
||||
{
|
||||
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|
||||
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|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
h4_8: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Do you have any chronic health conditions?',
|
||||
},
|
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hg_chronic_conditions: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
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rules: [
|
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'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
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|
||||
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|
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{
|
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|
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|
||||
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|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_9: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Have you been diagnosed with any hormonal imbalances (e.g., thyroid issues, PCOS)?',
|
||||
},
|
||||
hg_hormonal_imblance: {
|
||||
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|
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|
||||
{
|
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|
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|
||||
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|
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{
|
||||
value: 'no',
|
||||
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|
||||
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|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
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|
||||
},
|
||||
h4_10: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Do you experience any scalp issues (e.g., dandruff, psoriasis, eczema)?',
|
||||
},
|
||||
hg_scalp_issues: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
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|
||||
{
|
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|
||||
label: 'Yes',
|
||||
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|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
smoke_alcohol: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
},
|
||||
h4_11: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Have you undergone any recent medical treatments or surgeries?\n',
|
||||
},
|
||||
hg_undergoing_treatments: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
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|
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|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
h4_12: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Do you smoke or use tobacco products?',
|
||||
},
|
||||
hg_tobbaco_products: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
h4_13: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Do you consume alcohol?',
|
||||
},
|
||||
hg_consume_alchol: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'never',
|
||||
label: 'Never',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'occasinally',
|
||||
label: 'Occasionally',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'regulalry',
|
||||
label: 'Regularly',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_14: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'How would you describe your diet?',
|
||||
},
|
||||
hg_diet_describe: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'balance_and_healthy',
|
||||
label: 'Balance and healthy',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'average',
|
||||
label: 'Average',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'poor',
|
||||
label: 'Poor',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_15: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Do you have a regular exercise routine?',
|
||||
},
|
||||
hg_exersice_rutine: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
rules: [
|
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'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_16: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'How would you rate your stress levels?',
|
||||
},
|
||||
hg_stress_levels: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'low',
|
||||
label: 'Low',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'moderate',
|
||||
label: 'Moderate',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'high',
|
||||
label: 'High',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_17: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Do you have any concerns about potential side effects of hgh treatments for hair growth?',
|
||||
},
|
||||
hg_peptide_side_effects: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
h3: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h3',
|
||||
content: 'Would you be willing to undergo periodic medical evaluations to monitor your response to treatment?',
|
||||
},
|
||||
hg_evaluation_response: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
h3_1: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h3',
|
||||
content: 'Are you open to combining hgh therapy with other hair growth treatments or lifestyle changes?',
|
||||
},
|
||||
hg_hair_growth_treatment: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_5: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'What are your goals for using hgh therapy for hair growth?',
|
||||
},
|
||||
hg_using_peptide_therapy: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'increase_hair_density',
|
||||
label: 'Increase hair density',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'regrow_hair_in_bald_spots',
|
||||
label: 'Regrow hair in bald spots',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'strengthen_existing_hair',
|
||||
label: 'Strengthen existing hair',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'overall_hair_health_improvement',
|
||||
label: 'Overall hair health improvement',
|
||||
},
|
||||
],
|
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|
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"h2_1",
|
||||
"h4_1",
|
||||
"injury_time",
|
||||
"pain_level"
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"page2": {
|
||||
"elements": [
|
||||
"h2",
|
||||
"h4_2",
|
||||
"chronic_conditions",
|
||||
"chronic_conditions_reason"
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"page3": {
|
||||
"elements": [
|
||||
"h4_3",
|
||||
"serious_injuries",
|
||||
"serious_injuries_description"
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"page4": {
|
||||
"elements": [
|
||||
"h2_2",
|
||||
"h4_4",
|
||||
"current_medications"
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"page5": {
|
||||
"elements": [
|
||||
"h4_5",
|
||||
"swelling",
|
||||
"swelling_description"
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"page6": {
|
||||
"elements": [
|
||||
"h2_3",
|
||||
"h4_6",
|
||||
"mobility_issues"
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"page7": {
|
||||
"elements": [
|
||||
"h4_7",
|
||||
"rehabilitation_services",
|
||||
"rehabilitation_services_description"
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"page8": {
|
||||
"elements": [
|
||||
"h2_4",
|
||||
"h4_8",
|
||||
"previous_peptide_therapies",
|
||||
"previous_peptide_therapies_description"
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"page9": {
|
||||
"elements": [
|
||||
"h4_9",
|
||||
"peptide_sensitivities"
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"page10": {
|
||||
"elements": [
|
||||
"h4_10",
|
||||
"pregnant"
|
||||
]
|
||||
}
|
||||
},
|
||||
"schema": {
|
||||
"h3": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h2",
|
||||
"content": "Injury Repair",
|
||||
"align": "left"
|
||||
},
|
||||
"h4": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h4",
|
||||
"content": "What type of injury are you seeking treatment for?"
|
||||
},
|
||||
"injury_type": {
|
||||
"type": "radiogroup",
|
||||
"rules": [
|
||||
"required"
|
||||
],
|
||||
"view": "blocks",
|
||||
"items": [
|
||||
{
|
||||
"value": "muscle strain",
|
||||
"label": "Muscle Strain"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "joint injury",
|
||||
"label": "Joint Injury"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "ligament tear",
|
||||
"label": "Ligament Tear"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "other",
|
||||
"label": "Other"
|
||||
}
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"h2_1": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h2",
|
||||
"content": "Injury Details"
|
||||
},
|
||||
"h4_1": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h4",
|
||||
"content": "How long ago did the injury occur?"
|
||||
},
|
||||
"injury_time": {
|
||||
"type": "text",
|
||||
"inputType": "text",
|
||||
"rules": [
|
||||
"required"
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"pain_level": {
|
||||
"type": "radiogroup",
|
||||
"rules": [
|
||||
"required"
|
||||
],
|
||||
"view": "blocks",
|
||||
"items": [
|
||||
{
|
||||
"value": "1",
|
||||
"label": "1 (Mild)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "2",
|
||||
"label": "2"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "3",
|
||||
"label": "3"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "4",
|
||||
"label": "4"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "5",
|
||||
"label": "5"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "6",
|
||||
"label": "6"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "7",
|
||||
"label": "7"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "8",
|
||||
"label": "8"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "9",
|
||||
"label": "9"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "10",
|
||||
"label": "10 (Severe)"
|
||||
}
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"h2": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h2",
|
||||
"content": "Medical History"
|
||||
},
|
||||
"h4_2": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h4",
|
||||
"content": "Have you been diagnosed with any chronic medical conditions (e.g., diabetes, heart disease)?"
|
||||
},
|
||||
"chronic_conditions": {
|
||||
"type": "radiogroup",
|
||||
"rules": [
|
||||
"required"
|
||||
],
|
||||
"view": "blocks",
|
||||
"items": [
|
||||
{
|
||||
"value": "Yes",
|
||||
"label": "Yes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "No",
|
||||
"label": "No"
|
||||
}
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"chronic_conditions_reason": {
|
||||
"type": "text",
|
||||
"label": "If yes, please specify the condition.",
|
||||
"rules": [
|
||||
"required"
|
||||
],
|
||||
"conditions": [
|
||||
[
|
||||
"chronic_conditions",
|
||||
"in",
|
||||
[
|
||||
"Yes"
|
||||
]
|
||||
]
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"h4_3": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h4",
|
||||
"content": "Do you have a history of any serious injuries or surgeries?"
|
||||
},
|
||||
"serious_injuries": {
|
||||
"type": "radiogroup",
|
||||
"rules": [
|
||||
"required"
|
||||
],
|
||||
"view": "blocks",
|
||||
"items": [
|
||||
{
|
||||
"value": "Yes",
|
||||
"label": "Yes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "No",
|
||||
"label": "No"
|
||||
}
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"serious_injuries_description": {
|
||||
"type": "text",
|
||||
"label": "If yes, please describe.",
|
||||
"rules": [
|
||||
"required"
|
||||
],
|
||||
"conditions": [
|
||||
[
|
||||
"serious_injuries",
|
||||
"in",
|
||||
[
|
||||
"Yes"
|
||||
]
|
||||
]
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"h2_2": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h2",
|
||||
"content": "Current Medications"
|
||||
},
|
||||
"h4_4": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h4",
|
||||
"content": "Are you currently taking any medications or supplements?"
|
||||
},
|
||||
"current_medications": {
|
||||
"type": "radiogroup",
|
||||
"rules": [
|
||||
"required"
|
||||
],
|
||||
"view": "blocks",
|
||||
"items": [
|
||||
{
|
||||
"value": "Yes",
|
||||
"label": "Yes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "No",
|
||||
"label": "No"
|
||||
}
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"h4_5": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h4",
|
||||
"content": "Are you experiencing any swelling, bruising, or redness in the affected area?"
|
||||
},
|
||||
"swelling": {
|
||||
"type": "radiogroup",
|
||||
"rules": [
|
||||
"required"
|
||||
],
|
||||
"view": "blocks",
|
||||
"items": [
|
||||
{
|
||||
"value": "Yes",
|
||||
"label": "Yes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "No",
|
||||
"label": "No"
|
||||
}
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"swelling_description": {
|
||||
"type": "text",
|
||||
"label": "If yes, please describe.",
|
||||
"rules": [
|
||||
"required"
|
||||
],
|
||||
"conditions": [
|
||||
[
|
||||
"swelling",
|
||||
"in",
|
||||
[
|
||||
"Yes"
|
||||
]
|
||||
]
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"h2_3": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h2",
|
||||
"content": "Mobility Issues"
|
||||
},
|
||||
"h4_6": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h4",
|
||||
"content": "Are you having any issues with mobility or range of motion in the affected area?"
|
||||
},
|
||||
"mobility_issues": {
|
||||
"type": "radiogroup",
|
||||
"rules": [
|
||||
"required"
|
||||
],
|
||||
"view": "blocks",
|
||||
"items": [
|
||||
{
|
||||
"value": "Yes",
|
||||
"label": "Yes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "No",
|
||||
"label": "No"
|
||||
}
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"h4_7": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h4",
|
||||
"content": "Have you undergone any physical therapy, chiropractic care, or other rehabilitation services for this injury?"
|
||||
},
|
||||
"rehabilitation_services": {
|
||||
"type": "radiogroup",
|
||||
"rules": [
|
||||
"required"
|
||||
],
|
||||
"view": "blocks",
|
||||
"items": [
|
||||
{
|
||||
"value": "Yes",
|
||||
"label": "Yes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "No",
|
||||
"label": "No"
|
||||
}
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"rehabilitation_services_description": {
|
||||
"type": "text",
|
||||
"label": "If yes, please describe.",
|
||||
"rules": [
|
||||
"required"
|
||||
],
|
||||
"conditions": [
|
||||
[
|
||||
"rehabilitation_services",
|
||||
"in",
|
||||
[
|
||||
"Yes"
|
||||
]
|
||||
]
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"h2_4": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h2",
|
||||
"content": "Previous Treatments"
|
||||
},
|
||||
"h4_8": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h4",
|
||||
"content": "Have you used any other peptide therapies or similar treatments in the past?"
|
||||
},
|
||||
"previous_peptide_therapies": {
|
||||
"type": "radiogroup",
|
||||
"rules": [
|
||||
"required"
|
||||
],
|
||||
"view": "blocks",
|
||||
"items": [
|
||||
{
|
||||
"value": "Yes",
|
||||
"label": "Yes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "No",
|
||||
"label": "No"
|
||||
}
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"previous_peptide_therapies_description": {
|
||||
"type": "text",
|
||||
"label": "If yes, please describe the results.",
|
||||
"rules": [
|
||||
"required"
|
||||
],
|
||||
"conditions": [
|
||||
[
|
||||
"previous_peptide_therapies",
|
||||
"in",
|
||||
[
|
||||
"Yes"
|
||||
]
|
||||
]
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"h4_9": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h4",
|
||||
"content": "Do you have any known sensitivities to peptide-based therapies?"
|
||||
},
|
||||
"peptide_sensitivities": {
|
||||
"type": "radiogroup",
|
||||
"rules": [
|
||||
"required"
|
||||
],
|
||||
"view": "blocks",
|
||||
"items": [
|
||||
{
|
||||
"value": "Yes",
|
||||
"label": "Yes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "No",
|
||||
"label": "No"
|
||||
}
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"h4_10": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h4",
|
||||
"content": "Are you Pregnant? (Female Specific)"
|
||||
},
|
||||
"pregnant": {
|
||||
"type": "radiogroup",
|
||||
"rules": [
|
||||
"required"
|
||||
],
|
||||
"view": "blocks",
|
||||
"items": [
|
||||
{
|
||||
"value": "Yes",
|
||||
"label": "Yes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "No",
|
||||
"label": "No"
|
||||
}
|
||||
]
|
||||
}
|
||||
}
|
||||
}
|
||||
314
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314
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@@ -0,0 +1,314 @@
|
||||
export default {
|
||||
steps: {
|
||||
page0: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h4',
|
||||
'blood_pressure',
|
||||
'divider_1',
|
||||
],
|
||||
// conditions: [
|
||||
// [
|
||||
// 'heart_attack',
|
||||
// 'empty',
|
||||
// ],
|
||||
// ],
|
||||
},
|
||||
page1: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h1',
|
||||
'heart_attack',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page2: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h1_1',
|
||||
'high_cholesterol',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page3: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h4_21',
|
||||
'stroke',
|
||||
'container_1',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page4: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h4_2',
|
||||
'atrial_fib_arrhythmia ',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page5: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h4_3',
|
||||
'hole_in_heart',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page6: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h4_4',
|
||||
'cancer',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page7: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h4_5',
|
||||
'clotting_disorder',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page8: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h4_6',
|
||||
'diabetes',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page9: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h4_7',
|
||||
'kidney_disease',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
},
|
||||
schema: {
|
||||
h4: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'High blood pressure',
|
||||
},
|
||||
blood_pressure: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
divider_1: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'hr',
|
||||
},
|
||||
h1: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Heart attack?',
|
||||
},
|
||||
heart_attack: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h1_1: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'High cholesterol?',
|
||||
},
|
||||
high_cholesterol: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_21: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Stroke ?',
|
||||
},
|
||||
stroke: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
container_1: {
|
||||
type: 'group',
|
||||
schema: {
|
||||
h4_1: {
|
||||
type: 'static',
|
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tag: 'h4',
|
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content: 'Stroke/TIA',
|
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|
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stroke_tia: {
|
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type: 'radiogroup',
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items: [
|
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{
|
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|
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|
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},
|
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{
|
||||
value: 'no',
|
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label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_22: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
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content: 'Mini Stroke',
|
||||
},
|
||||
mini_stroke: {
|
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type: 'radiogroup',
|
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items: [
|
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{
|
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value: 'yes',
|
||||
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|
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},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
},
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'stroke',
|
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'in',
|
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[
|
||||
'yes',
|
||||
],
|
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],
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_2: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
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content: 'Atrial Fib/Arrhythmia ',
|
||||
},
|
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'atrial_fib_arrhythmia ': {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
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items: [
|
||||
{
|
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value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
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},
|
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{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_3: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'PFO/ Hole in Heart',
|
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},
|
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hole_in_heart: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
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items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_4: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Cancer',
|
||||
},
|
||||
cancer: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
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value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
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{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_5: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Coagulopathy/Clotting disorder',
|
||||
},
|
||||
clotting_disorder: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
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label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
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value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_6: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Diabetes ',
|
||||
},
|
||||
diabetes: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_7: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Kidney disease',
|
||||
},
|
||||
kidney_disease: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
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|
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],
|
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|
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|
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}
|
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516
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|
||||
export default {
|
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"steps": {
|
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|
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"elements": [
|
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"h3",
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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"h4_3",
|
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"last_menstrual_period"
|
||||
]
|
||||
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|
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|
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|
||||
"h2_2",
|
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"h4_4",
|
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"irregular_periods"
|
||||
]
|
||||
},
|
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"page5": {
|
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"elements": [
|
||||
"h4_5",
|
||||
"menopause_symptoms_list"
|
||||
]
|
||||
},
|
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"page6": {
|
||||
"elements": [
|
||||
"h2_3",
|
||||
"h4_6",
|
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"most_bothersome_symptom"
|
||||
]
|
||||
},
|
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"page7": {
|
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"elements": [
|
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"h4_7",
|
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"hrt_experience"
|
||||
]
|
||||
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|
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"page8": {
|
||||
"elements": [
|
||||
"h2_4",
|
||||
"h4_8",
|
||||
"bioidentical_hormone_treatment"
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"page9": {
|
||||
"elements": [
|
||||
"h4_9",
|
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"hormone_imbalances"
|
||||
]
|
||||
},
|
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"page10": {
|
||||
"elements": [
|
||||
"h2_5",
|
||||
"h4_10",
|
||||
"bone_loss"
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"page11": {
|
||||
"elements": [
|
||||
"h4_11",
|
||||
"current_medications"
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"page12": {
|
||||
"elements": [
|
||||
"h2_6",
|
||||
"h4_12",
|
||||
"dietary_plans"
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"page13": {
|
||||
"elements": [
|
||||
"h4_13",
|
||||
"hormone_sensitive_conditions"
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"page14": {
|
||||
"elements": [
|
||||
"h2_7",
|
||||
"h4_14",
|
||||
"peptide_sensitivities"
|
||||
]
|
||||
}
|
||||
},
|
||||
"schema": {
|
||||
"h3": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h2",
|
||||
"content": "Menopause",
|
||||
"align": "left"
|
||||
},
|
||||
"h4": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h4",
|
||||
"content": "Are you currently experiencing symptoms of menopause?"
|
||||
},
|
||||
"menopause_symptoms": {
|
||||
"type": "radiogroup",
|
||||
"rules": [
|
||||
"required"
|
||||
],
|
||||
"view": "blocks",
|
||||
"items": [
|
||||
{
|
||||
"value": "Yes",
|
||||
"label": "Yes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "No",
|
||||
"label": "No"
|
||||
}
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"h2_1": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h2",
|
||||
"content": "Menopause Diagnosis"
|
||||
},
|
||||
"h4_1": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h4",
|
||||
"content": "Have you been officially diagnosed as being in menopause or perimenopause by a healthcare provider?"
|
||||
},
|
||||
"menopause_diagnosis": {
|
||||
"type": "radiogroup",
|
||||
"rules": [
|
||||
"required"
|
||||
],
|
||||
"view": "blocks",
|
||||
"items": [
|
||||
{
|
||||
"value": "Yes",
|
||||
"label": "Yes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "No",
|
||||
"label": "No"
|
||||
}
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"h2": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h2",
|
||||
"content": "Menopause Goals"
|
||||
},
|
||||
"h4_2": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h4",
|
||||
"content": "What is your primary goal for menopause therapy?"
|
||||
},
|
||||
"menopause_goals": {
|
||||
"type": "checkboxgroup",
|
||||
"rules": [
|
||||
"required"
|
||||
],
|
||||
"view": "blocks",
|
||||
"items": [
|
||||
{
|
||||
"value": "Manage hot flashes",
|
||||
"label": "Manage hot flashes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "Improve mood and emotional well-being",
|
||||
"label": "Improve mood and emotional well-being"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "Boost energy levels",
|
||||
"label": "Boost energy levels"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "Reduce menopause-related weight gain",
|
||||
"label": "Reduce menopause-related weight gain"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "Improve skin elasticity and collagen production",
|
||||
"label": "Improve skin elasticity and collagen production"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "Other",
|
||||
"label": "Other"
|
||||
}
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"h4_3": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h4",
|
||||
"content": "When was your last menstrual period?"
|
||||
},
|
||||
"last_menstrual_period": {
|
||||
"type": "text",
|
||||
"inputType": "text",
|
||||
"rules": [
|
||||
"required"
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"h2_2": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h2",
|
||||
"content": "Menstrual Cycle"
|
||||
},
|
||||
"h4_4": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h4",
|
||||
"content": "Do you experience irregular periods or spotting?"
|
||||
},
|
||||
"irregular_periods": {
|
||||
"type": "radiogroup",
|
||||
"rules": [
|
||||
"required"
|
||||
],
|
||||
"view": "blocks",
|
||||
"items": [
|
||||
{
|
||||
"value": "Yes",
|
||||
"label": "Yes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "No",
|
||||
"label": "No"
|
||||
}
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"h4_5": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h4",
|
||||
"content": "Which menopause symptoms are you currently experiencing?"
|
||||
},
|
||||
"menopause_symptoms_list": {
|
||||
"type": "checkboxgroup",
|
||||
"rules": [
|
||||
"required"
|
||||
],
|
||||
"view": "blocks",
|
||||
"items": [
|
||||
{
|
||||
"value": "Hot flashes",
|
||||
"label": "Hot flashes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "Night sweats",
|
||||
"label": "Night sweats"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "Mood swings or irritability",
|
||||
"label": "Mood swings or irritability"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "Fatigue",
|
||||
"label": "Fatigue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "Insomnia",
|
||||
"label": "Insomnia"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "Vaginal dryness or discomfort",
|
||||
"label": "Vaginal dryness or discomfort"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "Decreased libido",
|
||||
"label": "Decreased libido"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "Weight gain (especially around the abdomen)",
|
||||
"label": "Weight gain (especially around the abdomen)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "Hair thinning or loss",
|
||||
"label": "Hair thinning or loss"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "Skin dryness or reduced elasticity",
|
||||
"label": "Skin dryness or reduced elasticity"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "Other",
|
||||
"label": "Other"
|
||||
}
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"h2_3": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h2",
|
||||
"content": "Most Bothersome Symptom"
|
||||
},
|
||||
"h4_6": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h4",
|
||||
"content": "Which of these symptoms is the most bothersome to you?"
|
||||
},
|
||||
"most_bothersome_symptom": {
|
||||
"type": "text",
|
||||
"inputType": "text",
|
||||
"rules": [
|
||||
"required"
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"h4_7": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h4",
|
||||
"content": "Have you been on hormone replacement therapy (HRT) before?"
|
||||
},
|
||||
"hrt_experience": {
|
||||
"type": "radiogroup",
|
||||
"rules": [
|
||||
"required"
|
||||
],
|
||||
"view": "blocks",
|
||||
"items": [
|
||||
{
|
||||
"value": "Yes",
|
||||
"label": "Yes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "No",
|
||||
"label": "No"
|
||||
}
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"h2_4": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h2",
|
||||
"content": "Bioidentical Hormone Treatment"
|
||||
},
|
||||
"h4_8": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h4",
|
||||
"content": "Have you used any bioidentical hormone treatments, including estrogen/progesterone-collagen therapy?"
|
||||
},
|
||||
"bioidentical_hormone_treatment": {
|
||||
"type": "radiogroup",
|
||||
"rules": [
|
||||
"required"
|
||||
],
|
||||
"view": "blocks",
|
||||
"items": [
|
||||
{
|
||||
"value": "Yes",
|
||||
"label": "Yes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "No",
|
||||
"label": "No"
|
||||
}
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"h4_9": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h4",
|
||||
"content": "Do you have a history of irregular periods, heavy menstrual bleeding, or hormone imbalances (e.g., PCOS)?"
|
||||
},
|
||||
"hormone_imbalances": {
|
||||
"type": "radiogroup",
|
||||
"rules": [
|
||||
"required"
|
||||
],
|
||||
"view": "blocks",
|
||||
"items": [
|
||||
{
|
||||
"value": "Yes",
|
||||
"label": "Yes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "No",
|
||||
"label": "No"
|
||||
}
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"h2_5": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h2",
|
||||
"content": "Bone Loss"
|
||||
},
|
||||
"h4_10": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h4",
|
||||
"content": "Have you experienced any bone loss, osteoporosis, or frequent fractures?"
|
||||
},
|
||||
"bone_loss": {
|
||||
"type": "radiogroup",
|
||||
"rules": [
|
||||
"required"
|
||||
],
|
||||
"view": "blocks",
|
||||
"items": [
|
||||
{
|
||||
"value": "Yes",
|
||||
"label": "Yes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "No",
|
||||
"label": "No"
|
||||
}
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"h4_11": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h4",
|
||||
"content": "Are you currently taking any medications or supplements for menopause symptoms or hormone balance?"
|
||||
},
|
||||
"current_medications": {
|
||||
"type": "radiogroup",
|
||||
"rules": [
|
||||
"required"
|
||||
],
|
||||
"view": "blocks",
|
||||
"items": [
|
||||
{
|
||||
"value": "Yes",
|
||||
"label": "Yes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "No",
|
||||
"label": "No"
|
||||
}
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"h2_6": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h2",
|
||||
"content": "Dietary Plans"
|
||||
},
|
||||
"h4_12": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h4",
|
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"content": "Do you follow any specific dietary plans or restrictions?"
|
||||
},
|
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"dietary_plans": {
|
||||
"type": "radiogroup",
|
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"rules": [
|
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"required"
|
||||
],
|
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"view": "blocks",
|
||||
"items": [
|
||||
{
|
||||
"value": "Yes",
|
||||
"label": "Yes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "No",
|
||||
"label": "No"
|
||||
}
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"h4_13": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h4",
|
||||
"content": "Do you have any history of hormone-sensitive conditions (e.g., breast cancer, endometriosis)?"
|
||||
},
|
||||
"hormone_sensitive_conditions": {
|
||||
"type": "radiogroup",
|
||||
"rules": [
|
||||
"required"
|
||||
],
|
||||
"view": "blocks",
|
||||
"items": [
|
||||
{
|
||||
"value": "Yes",
|
||||
"label": "Yes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "No",
|
||||
"label": "No"
|
||||
}
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"h2_7": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h2",
|
||||
"content": "Peptide Sensitivities"
|
||||
},
|
||||
"h4_14": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h4",
|
||||
"content": "Do you have any known sensitivities to peptide-based therapies?"
|
||||
},
|
||||
"peptide_sensitivities": {
|
||||
"type": "radiogroup",
|
||||
"rules": [
|
||||
"required"
|
||||
],
|
||||
"view": "blocks",
|
||||
"items": [
|
||||
{
|
||||
"value": "Yes",
|
||||
"label": "Yes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "No",
|
||||
"label": "No"
|
||||
}
|
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]
|
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}
|
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}
|
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}
|
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668
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export default {
|
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steps: {
|
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|
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elements: [
|
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'h4_5',
|
||||
'p',
|
||||
'm_g_weight_lb',
|
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'm_g_height_feet',
|
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'm_g_height_inches',
|
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],
|
||||
},
|
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page1: {
|
||||
elements: [
|
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'h4',
|
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'm_g_expecting',
|
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],
|
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},
|
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|
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|
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elements: [
|
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'h4_1',
|
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'm_g_cond_symptoms_tb_500',
|
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],
|
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},
|
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page3: {
|
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|
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|
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'h4_2',
|
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'm_g_peptide_tehrapies',
|
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],
|
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},
|
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page4: {
|
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|
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elements: [
|
||||
'h4_3',
|
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'm_g_injury_cond',
|
||||
'caloric_intake',
|
||||
],
|
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},
|
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page5: {
|
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label: '',
|
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elements: [
|
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'h4_4',
|
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'm_g_long_exp_issue',
|
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],
|
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},
|
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page6: {
|
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|
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elements: [
|
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'h4_6',
|
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'm_g_severity_symptoms',
|
||||
],
|
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},
|
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page7: {
|
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|
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elements: [
|
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'h4_7',
|
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'm_g_medical_treatments',
|
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'm_g_treatments_describe',
|
||||
],
|
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},
|
||||
page8: {
|
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|
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elements: [
|
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'h4_8',
|
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'm_g_chronic_health_cond',
|
||||
],
|
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},
|
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page9: {
|
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|
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elements: [
|
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'h4_9',
|
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'm_g_known_allergies',
|
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'm_g_known_allergies_describe',
|
||||
],
|
||||
},
|
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page10: {
|
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label: '',
|
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elements: [
|
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'h4_10',
|
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'm_g_other_medications',
|
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'm_g_other_medications_describe',
|
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'smoke_alcohol',
|
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],
|
||||
},
|
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page11: {
|
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|
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elements: [
|
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'h4_11',
|
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'm_g_physical_activity',
|
||||
],
|
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},
|
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|
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|
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elements: [
|
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'h4_12',
|
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'm_g_typical_diet',
|
||||
],
|
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},
|
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|
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|
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elements: [
|
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'h4_13',
|
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'm_g_sleep_quality',
|
||||
],
|
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|
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|
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label: '',
|
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elements: [
|
||||
'h4_14',
|
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'm_g_in_person_med_evealuation',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page15: {
|
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|
||||
elements: [
|
||||
'h4_15',
|
||||
'm_g_tests_completed',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page16: {
|
||||
label: '',
|
||||
elements: [
|
||||
'h4_16',
|
||||
'm_g_gastrointestinal_or_metabolic_conditions',
|
||||
'm_g_gastrointestinal_or_metabolic_conditions_describe',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page17: {
|
||||
label: '',
|
||||
elements: [
|
||||
'h4_17',
|
||||
'm_g_thyroid_issues_or_diabetes',
|
||||
'm_g_thyroid_issues_or_diabetes_describe',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page18: {
|
||||
label: '',
|
||||
elements: [
|
||||
'h3',
|
||||
'm_g_systolic_diastolic',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page19: {
|
||||
label: '',
|
||||
elements: [
|
||||
'h3_1',
|
||||
'm_g_tb_500_therapy',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
},
|
||||
schema: {
|
||||
h4_5: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'We require that you provide a recent blood pressure measurement within the last six months.',
|
||||
},
|
||||
p: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'p',
|
||||
content: 'Blood pressure should be listed as follows: Systolic (top number) / Diastolic (bottom number).\nIf you are not sure, please go have your blood pressure obtained (often free at your local pharmacy).\n',
|
||||
},
|
||||
m_g_weight_lb: {
|
||||
type: 'text',
|
||||
label: 'Weight (lb) (Optional)',
|
||||
|
||||
},
|
||||
m_g_height_feet: {
|
||||
type: 'text',
|
||||
label: 'Height (feet) (Optional)',
|
||||
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
columns: {
|
||||
container: 6,
|
||||
},
|
||||
},
|
||||
m_g_height_inches: {
|
||||
type: 'text',
|
||||
label: 'Height (inches) (Optional)',
|
||||
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
columns: {
|
||||
container: 6,
|
||||
},
|
||||
},
|
||||
h4: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Are you pregnant or expecting to be?',
|
||||
},
|
||||
m_g_expecting: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'pregnant',
|
||||
label: 'Pregnant',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'breastfeeding ',
|
||||
label: 'Breastfeeding or lactating',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'expecting_pregnant',
|
||||
label: 'Expecting to be pregnant',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'not_applicable',
|
||||
label: 'No or Not Applicable',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
h4_1: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'What specific conditions or symptoms are you seeking treatment for with TB-500?',
|
||||
},
|
||||
m_g_cond_symptoms_tb_500: {
|
||||
type: 'checkboxgroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'muscle_injuries',
|
||||
label: 'Muscle injuries',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'joint_pain',
|
||||
label: 'Joint pain',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'tendonitis',
|
||||
label: 'Tendonitis',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'wound_healing',
|
||||
label: 'Wound healing',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'inflammation',
|
||||
label: 'Inflammation',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
h4_2: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Have you previously used TB-500 or any other hgh therapies',
|
||||
},
|
||||
m_g_peptide_tehrapies: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
h4_3: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Describe the nature of your injury or condition:',
|
||||
},
|
||||
m_g_injury_cond: {
|
||||
type: 'text',
|
||||
rules: [
|
||||
'validateTextBox',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
|
||||
},
|
||||
h4_4: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'How long have you been experiencing this issue?',
|
||||
},
|
||||
m_g_long_exp_issue: {
|
||||
type: 'text',
|
||||
rules: [
|
||||
'validateTextBox',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
h4_6: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Can you rate the severity of your symptoms on a scale from 1 to 10?',
|
||||
},
|
||||
m_g_severity_symptoms: {
|
||||
type: 'text',
|
||||
rules: [
|
||||
'validateTextBox',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
h4_7: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Have you had any recent surgeries or medical treatments for this condition?\n',
|
||||
},
|
||||
m_g_medical_treatments: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
m_g_treatments_describe: {
|
||||
type: 'textarea',
|
||||
label: 'Please Describe',
|
||||
rules: [
|
||||
'validateTextArea',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'm_g_medical_treatments',
|
||||
'in',
|
||||
[
|
||||
'yes',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_8: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Do you have any chronic health conditions?',
|
||||
},
|
||||
m_g_chronic_health_cond: {
|
||||
type: 'checkboxgroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'high_blood_pressure',
|
||||
label: 'High blood pressure',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'diabetes',
|
||||
label: 'Diabetes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'cardiovascular_disease',
|
||||
label: 'Cardiovascular disease',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'chronic_renal_failure',
|
||||
label: 'Chronic renal failure',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'none_of_the_above',
|
||||
label: 'None of the above',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
h4_9: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Do you have any known allergies, particularly to medications or hgh?',
|
||||
},
|
||||
m_g_known_allergies: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
m_g_known_allergies_describe: {
|
||||
type: 'textarea',
|
||||
label: 'Please Describe',
|
||||
rules: [
|
||||
'validateTextArea',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'm_g_known_allergies',
|
||||
'in',
|
||||
[
|
||||
'yes',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_10: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Are you currently taking any other medications or supplements?',
|
||||
},
|
||||
m_g_other_medications: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
m_g_other_medications_describe: {
|
||||
type: 'textarea',
|
||||
label: 'Please Describe',
|
||||
rules: [
|
||||
'validateTextArea',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'm_g_other_medications',
|
||||
'in',
|
||||
[
|
||||
'yes',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
smoke_alcohol: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
},
|
||||
h4_11: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'What is your current level of physical activity?',
|
||||
},
|
||||
m_g_physical_activity: {
|
||||
type: 'checkboxgroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'sedentary',
|
||||
label: 'Sedentary',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'light_exercise',
|
||||
label: 'Light exercise (1-2 days per week)',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'moderate_exercise',
|
||||
label: 'Moderate exercise (3-4 days per week)',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'intense_exercise',
|
||||
label: 'Intense exercise (5-7 days per week)',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
h4_12: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Describe your typical diet and any dietary restrictions:',
|
||||
},
|
||||
m_g_typical_diet: {
|
||||
type: 'textarea',
|
||||
rules: [
|
||||
'validateTextArea',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
h4_13: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'How would you describe your sleep quality and patterns?',
|
||||
},
|
||||
m_g_sleep_quality: {
|
||||
type: 'textarea',
|
||||
rules: [
|
||||
'validateTextArea',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
h4_14: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'When was the last time you had an in-person medical evaluation?',
|
||||
},
|
||||
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|
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|
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|
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{
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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rules: [
|
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|
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],
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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[
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|
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[
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'yes',
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|
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],
|
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],
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
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},
|
||||
m_g_thyroid_issues_or_diabetes_describe: {
|
||||
type: 'textarea',
|
||||
rules: [
|
||||
'validateTextArea',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'm_g_thyroid_issues_or_diabetes',
|
||||
'in',
|
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[
|
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'yes',
|
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],
|
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],
|
||||
],
|
||||
},
|
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h3: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h3',
|
||||
content: 'We require that you provide a recent blood pressure measurement within the last six months. Blood pressure should be listed as follows: Systolic (top number) / Diastolic (bottom number). If you are not sure, please go have your blood pressure obtained (often free at your local pharmacy).',
|
||||
},
|
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m_g_systolic_diastolic: {
|
||||
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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content: 'Is there any other relevant information or concerns you would like to discuss with your doctor regarding TB-500 therapy?',
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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],
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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},
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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},
|
||||
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||||
},
|
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|
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|
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|
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|
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|
||||
],
|
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},
|
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|
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|
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|
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|
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|
||||
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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content: 'How often are you in pain?',
|
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|
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|
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|
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|
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content: 'When did your pain start?',
|
||||
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|
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|
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|
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|
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|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
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content: 'How would you describe your pain on a scale from 0 to 10, with 0 being no pain and 10 being worst pain ever?',
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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{
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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{
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||||
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|
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|
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h4_10_1: {
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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[
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|
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|
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|
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|
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|
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[
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|
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|
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[
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|
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|
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],
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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},
|
||||
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|
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|
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|
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content: 'Have you been able to continue most of your normal activities?',
|
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|
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|
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|
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|
||||
{
|
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|
||||
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|
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|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_12: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Unexplained weight loss/Gain',
|
||||
},
|
||||
weight_los_gain: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'loss',
|
||||
label: 'Loss',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'gain',
|
||||
label: 'Gain',
|
||||
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|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_13: {
|
||||
type: 'static',
|
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tag: 'h4',
|
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content: 'Blurry vision/Double vision',
|
||||
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|
||||
blurry_double_vision: {
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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'h4_5',
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'medications_for_sexual_health',
|
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],
|
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},
|
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page6: {
|
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'h4_6',
|
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'medications_for_other_conditions',
|
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],
|
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},
|
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page7: {
|
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elements: [
|
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'h4_7',
|
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'erectile_difficulty',
|
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|
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page8: {
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elements: [
|
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'h4_8',
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'premature_ejaculation',
|
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],
|
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|
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page9: {
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elements: [
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'h4_9',
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'vaginal_discomfort',
|
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|
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page10: {
|
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elements: [
|
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'h4_10',
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'stress_impact',
|
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],
|
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],
|
||||
},
|
||||
page12: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h4_12',
|
||||
'growth_hormone_conditions',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page13: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h4_13',
|
||||
'allergies',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page14: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h4_14',
|
||||
'pregnant',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
},
|
||||
schema: {
|
||||
h3: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h2',
|
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content: 'Sexual Wellness',
|
||||
align: 'left',
|
||||
},
|
||||
h4: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'What are your primary goals for improving sexual wellness? (Check all that apply)',
|
||||
},
|
||||
primary_goals: {
|
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type: 'checkbox',
|
||||
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|
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'required',
|
||||
],
|
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|
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|
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{
|
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|
||||
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|
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|
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{
|
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|
||||
label: 'Improve sexual performance or stamina',
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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{
|
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|
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|
||||
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|
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{
|
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|
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|
||||
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|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h2_1: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h2',
|
||||
content: 'Sexual Desire',
|
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|
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|
||||
type: 'static',
|
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|
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content: 'How would you describe your current sexual desire (libido)?',
|
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|
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|
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|
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|
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|
||||
],
|
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view: 'blocks',
|
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items: [
|
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{
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||||
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|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h2: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h2',
|
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content: 'Recent Changes',
|
||||
},
|
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h4_2: {
|
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type: 'static',
|
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|
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content: 'Have you noticed any recent changes in your sexual function or desire?',
|
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|
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|
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|
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'required',
|
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|
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|
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|
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|
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{
|
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|
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label: 'No',
|
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|
||||
],
|
||||
},
|
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h4_3: {
|
||||
type: 'static',
|
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tag: 'h4',
|
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content: 'Have you been diagnosed with any hormonal imbalances that affect sexual health (e.g., low testosterone, estrogen dominance, growth hormone deficiency)?',
|
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|
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|
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type: 'radiogroup',
|
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rules: [
|
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'required',
|
||||
],
|
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view: 'blocks',
|
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items: [
|
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{
|
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|
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label: 'Yes',
|
||||
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|
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{
|
||||
value: 'No',
|
||||
label: 'No',
|
||||
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|
||||
],
|
||||
},
|
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h4_4: {
|
||||
type: 'static',
|
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tag: 'h4',
|
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content: 'Are you currently undergoing hormone replacement therapy (e.g., testosterone, estrogen, progesterone)?',
|
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},
|
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hormone_replacement_therapy: {
|
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type: 'radiogroup',
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||||
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|
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|
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h4_5: {
|
||||
type: 'static',
|
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|
||||
content: 'Are you currently taking any medications or supplements for sexual health (e.g., Viagra/Sildenafil, Cialis/Tadalafil, testosterone therapy)?',
|
||||
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|
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medications_for_sexual_health: {
|
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type: 'radiogroup',
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||||
],
|
||||
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|
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h4_6: {
|
||||
type: 'static',
|
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|
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content: 'Are you taking any medications for other conditions that could affect sexual function (e.g., antidepressants, blood pressure medications)?',
|
||||
},
|
||||
medications_for_other_conditions: {
|
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|
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rules: [
|
||||
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|
||||
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|
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view: 'blocks',
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||||
h4_7: {
|
||||
type: 'static',
|
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|
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content: 'Do you experience difficulty achieving or maintaining an erection? (Male Specific)',
|
||||
},
|
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|
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type: 'radiogroup',
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||||
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|
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|
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|
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|
||||
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|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_8: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Do you experience premature ejaculation or difficulty with ejaculation? (Male Specific)',
|
||||
},
|
||||
premature_ejaculation: {
|
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type: 'radiogroup',
|
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rules: [
|
||||
'required',
|
||||
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|
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items: [
|
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{
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||||
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|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_9: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Do you experience a lack of sexual desire (libido)? (Female Specific)',
|
||||
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|
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lack_of_libido: {
|
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type: 'radiogroup',
|
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rules: [
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|
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|
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{
|
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|
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|
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{
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_10: {
|
||||
type: 'static',
|
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tag: 'h4',
|
||||
content: 'Do you experience vaginal dryness or discomfort during sexual activity? (Female Specific)',
|
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},
|
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vaginal_discomfort: {
|
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type: 'radiogroup',
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|
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'required',
|
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|
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|
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|
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|
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|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_11: {
|
||||
type: 'static',
|
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tag: 'h4',
|
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content: 'Do you believe that stress, lifestyle, or relationship issues are impacting your sexual health?',
|
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},
|
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stress_impact: {
|
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type: 'radiogroup',
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rules: [
|
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'required',
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|
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|
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|
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|
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},
|
||||
h4_12: {
|
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type: 'static',
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tag: 'h4',
|
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content: 'Do you have a history of high blood pressure or cardiovascular issues?',
|
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},
|
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cardiovascular_history: {
|
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type: 'radiogroup',
|
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rules: [
|
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'required',
|
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view: 'blocks',
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|
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|
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|
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},
|
||||
h4_13: {
|
||||
type: 'static',
|
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tag: 'h4',
|
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content: 'Do you have any history of growth hormone-related conditions or endocrine disorders?',
|
||||
},
|
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growth_hormone_conditions: {
|
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type: 'radiogroup',
|
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rules: [
|
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|
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|
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|
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|
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|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_14: {
|
||||
type: 'static',
|
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tag: 'h4',
|
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content: 'Do you have any allergies or sensitivities to nasal sprays or hormone therapies?',
|
||||
},
|
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allergies: {
|
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type: 'radiogroup',
|
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rules: [
|
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|
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|
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items: [
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|
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|
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|
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|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_15: {
|
||||
type: 'static',
|
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tag: 'h4',
|
||||
content: 'Are you Pregnant? (Female Specific)',
|
||||
},
|
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pregnant: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
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rules: [
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'required',
|
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|
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items: [
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|
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|
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680
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export default {
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|
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|
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|
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|
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'h4_4',
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|
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'over_the_counter_sleep_aids_reason',
|
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|
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|
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page5: {
|
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|
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'h4_5',
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|
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|
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page6: {
|
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elements: [
|
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'h4_6',
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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'h4_8',
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|
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|
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page9: {
|
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elements: [
|
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'h4_9',
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'nasal_sinus_issues',
|
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'nasal_sinus_issues_reason',
|
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|
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|
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page10: {
|
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elements: [
|
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'h4_10',
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|
||||
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|
||||
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|
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page11: {
|
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elements: [
|
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'h4_11',
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|
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'peptide_therapies_side_effects',
|
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|
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|
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page12: {
|
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elements: [
|
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'h4_12',
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'using_hormone_peptide_treatments',
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'hormone_peptide_treatments_reason',
|
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],
|
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|
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page13: {
|
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elements: [
|
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'h4_13',
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|
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|
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|
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page14: {
|
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elements: [
|
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'diagnosed_chronic_conditions',
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'chronic_conditions_reason',
|
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|
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|
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page15: {
|
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elements: [
|
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|
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|
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|
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page16: {
|
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elements: [
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'primary_goals',
|
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|
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|
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page17: {
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||||
elements: [
|
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'pregnant',
|
||||
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|
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|
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current_sleep_quality: {
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|
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h2_1: {
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content: 'Sleep Quality',
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'required',
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h2: {
|
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type: 'static',
|
||||
tag: 'h2',
|
||||
content: 'Sleep Quality',
|
||||
},
|
||||
h4_2: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Do you suffer from any diagnosed sleep disorders (e.g., insomnia, sleep apnea)?',
|
||||
},
|
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diagnosed_sleep_disorders: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
view: 'blocks',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Yes',
|
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label: 'Yes',
|
||||
description: '',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'No',
|
||||
label: 'No',
|
||||
description: '',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
diagnosed_sleep_disorders_reason: {
|
||||
type: 'text',
|
||||
label: ' \n \t\nIf yes, please specify the condition.',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'diagnosed_sleep_disorders',
|
||||
'in',
|
||||
[
|
||||
'Yes',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_3: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Have you ever been prescribed any sleep medications or therapies in the past?',
|
||||
},
|
||||
prescribed_sleep_medications: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
view: 'blocks',
|
||||
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|
||||
{
|
||||
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|
||||
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|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'No',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_4: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Do you take any over-the-counter sleep aids, such as melatonin or herbal supplements?',
|
||||
},
|
||||
over_the_counter_sleep_aids: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
view: 'blocks',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'No',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
over_the_counter_sleep_aids_reason: {
|
||||
type: 'text',
|
||||
label: ' \n \t\nIf yes, please specify the condition.',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'over_the_counter_sleep_aids',
|
||||
'in',
|
||||
[
|
||||
'Yes',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_5: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Are you currently taking any other medications or supplements that affect your sleep?',
|
||||
},
|
||||
other_medications_affect_sleep: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
view: 'blocks',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'No',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_6: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Do you consume caffeine, nicotine, or alcohol?',
|
||||
},
|
||||
consume_caffeine_nicotine_alcohol: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
view: 'blocks',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
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|
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|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'No',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_7: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Do you engage in regular physical activity or exercise?',
|
||||
},
|
||||
regular_physical_activity: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
view: 'blocks',
|
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items: [
|
||||
{
|
||||
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|
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|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'No',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_8: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Do you experience high levels of stress or anxiety that impact your sleep?',
|
||||
},
|
||||
high_stress_anxiety: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
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view: 'blocks',
|
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items: [
|
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{
|
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|
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|
||||
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|
||||
{
|
||||
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|
||||
label: 'No',
|
||||
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|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
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|
||||
h4_9: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Do you have a history of nasal or sinus issues (e.g., chronic congestion, allergies)?',
|
||||
},
|
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nasal_sinus_issues: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
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view: 'blocks',
|
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items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Yes',
|
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label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'No',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
nasal_sinus_issues_reason: {
|
||||
type: 'text',
|
||||
label: ' \n \t\nIf yes, please describe.',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'nasal_sinus_issues',
|
||||
'in',
|
||||
[
|
||||
'Yes',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_10: {
|
||||
type: 'static',
|
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tag: 'h4',
|
||||
content: 'Have you used nasal sprays or inhalers before?',
|
||||
},
|
||||
used_nasal_sprays: {
|
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type: 'radiogroup',
|
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view: 'blocks',
|
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|
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|
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|
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|
||||
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|
||||
{
|
||||
value: 'No',
|
||||
label: 'No',
|
||||
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|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
nasal_sprays_side_effects: {
|
||||
type: 'text',
|
||||
label: ' \n \t\nIf yes, did you experience any side effects?',
|
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rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'used_nasal_sprays',
|
||||
'in',
|
||||
[
|
||||
'Yes',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_11: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Have you been prescribed peptide therapies (like PE 22-28 or DHHB) before?',
|
||||
},
|
||||
prescribed_peptide_therapies: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
view: 'blocks',
|
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items: [
|
||||
{
|
||||
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|
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label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'No',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
peptide_therapies_side_effects: {
|
||||
type: 'text',
|
||||
label: ' \n \t\nIf yes, did you experience any side effects?',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'prescribed_peptide_therapies',
|
||||
'in',
|
||||
[
|
||||
'Yes',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_12: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Are you currently using any other hormone or peptide-based treatments?',
|
||||
},
|
||||
using_hormone_peptide_treatments: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
view: 'blocks',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Yes',
|
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label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'No',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
hormone_peptide_treatments_reason: {
|
||||
type: 'text',
|
||||
label: ' \n \t\nIf yes, please specify.',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'using_hormone_peptide_treatments',
|
||||
'in',
|
||||
[
|
||||
'Yes',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
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h4_13: {
|
||||
type: 'static',
|
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tag: 'h4',
|
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content: 'Do you have any known allergies to medications or supplements?',
|
||||
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|
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|
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type: 'radiogroup',
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|
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|
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{
|
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value: 'Yes',
|
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|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'No',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
allergies_list: {
|
||||
type: 'text',
|
||||
label: ' \n \t\nIf yes, please list the allergies.',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'known_allergies',
|
||||
'in',
|
||||
[
|
||||
'Yes',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_14: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Have you been diagnosed with any chronic conditions (e.g., diabetes, hypertension, heart disease) that may affect sleep?',
|
||||
},
|
||||
diagnosed_chronic_conditions: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
view: 'blocks',
|
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items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'No',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
chronic_conditions_reason: {
|
||||
type: 'text',
|
||||
label: ' \n \t\nIf yes, please specify the condition.',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'diagnosed_chronic_conditions',
|
||||
'in',
|
||||
[
|
||||
'Yes',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_15: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Do you suffer from any respiratory conditions (e.g., asthma, COPD) that could interfere with nasal spray use?',
|
||||
},
|
||||
respiratory_conditions: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
view: 'blocks',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'No',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_16: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'What are your primary goals for improving sleep quality with this therapy?',
|
||||
},
|
||||
primary_goals: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
view: 'blocks',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Falling asleep faster',
|
||||
label: 'Falling asleep faster',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Staying asleep throughout the night',
|
||||
label: 'Staying asleep throughout the night',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Reducing nighttime awakenings',
|
||||
label: 'Reducing nighttime awakenings',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Feeling more rested upon waking',
|
||||
label: 'Feeling more rested upon waking',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Other',
|
||||
label: 'Other',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_17: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Are you Pregnant? (Female Specific)',
|
||||
},
|
||||
pregnant: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
view: 'blocks',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'No',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
},
|
||||
};
|
||||
47
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47
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|
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|
||||
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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"values": {
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||||
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|
||||
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|
||||
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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"none_of_above_them": 2,
|
||||
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|
||||
"1": 33,
|
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"2": 66,
|
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|
||||
}
|
||||
}
|
||||
}
|
||||
187
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187
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@@ -0,0 +1,187 @@
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|
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elements: [
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'genital_pain',
|
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|
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|
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page2: {
|
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elements: [
|
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'h4_2',
|
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'sensation_of_pain_burning',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page3: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h4_3',
|
||||
'urinary_incontinence_problem?',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page4: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h4_4',
|
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'genital_sore',
|
||||
],
|
||||
},
|
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page5: {
|
||||
elements: [
|
||||
'h4_5',
|
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'sexual_active',
|
||||
'container',
|
||||
],
|
||||
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|
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|
||||
schema: {
|
||||
h4: {
|
||||
type: 'static',
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||||
tag: 'h4',
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content: 'Extreme and insatiable hunger',
|
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instaiable_hunger: {
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{
|
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label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_1: {
|
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type: 'static',
|
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tag: 'h4',
|
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content: 'genital pain',
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},
|
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genital_pain: {
|
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items: [
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{
|
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|
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|
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},
|
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{
|
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|
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|
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|
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],
|
||||
},
|
||||
h4_2: {
|
||||
type: 'static',
|
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tag: 'h4',
|
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content: 'The sensation of pain and/or burning',
|
||||
},
|
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sensation_of_pain_burning: {
|
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|
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|
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{
|
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|
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|
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|
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{
|
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|
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|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_3: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
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content: 'Urinary incontinence problem?',
|
||||
},
|
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'urinary_incontinence_problem?': {
|
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|
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|
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{
|
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|
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|
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},
|
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{
|
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|
||||
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|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_4: {
|
||||
type: 'static',
|
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tag: 'h4',
|
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content: 'Genital Sore?',
|
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},
|
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genital_sore: {
|
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type: 'radiogroup',
|
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|
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{
|
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|
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|
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},
|
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{
|
||||
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|
||||
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|
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},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_5: {
|
||||
type: 'static',
|
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tag: 'h4',
|
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content: 'Are you Sexual active ?',
|
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},
|
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sexual_active: {
|
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type: 'radiogroup',
|
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|
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{
|
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|
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|
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|
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{
|
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|
||||
label: 'No',
|
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|
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],
|
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},
|
||||
container: {
|
||||
type: 'group',
|
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schema: {
|
||||
h4_6: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
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content: 'Your Partner?\n',
|
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},
|
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sexual_partner: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
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items: [
|
||||
{
|
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|
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|
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},
|
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{
|
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value: 'female',
|
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label: 'Female',
|
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},
|
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{
|
||||
value: 'both',
|
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label: 'Both',
|
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},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
},
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
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'sexual_active',
|
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'in',
|
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[
|
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'yes',
|
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],
|
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|
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|
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478
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export default {
|
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|
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|
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|
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'weight_lb',
|
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'height_feet',
|
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'height_inches',
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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'weight_management',
|
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|
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|
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|
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'h4_3',
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|
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|
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|
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'physical_activity',
|
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|
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|
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|
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'h4_6',
|
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'weightloss_goal',
|
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|
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|
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|
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'h4_7',
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'p_6',
|
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|
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|
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|
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|
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|
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elements: [
|
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'h4_8',
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'lab_tests_completed',
|
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],
|
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},
|
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page9: {
|
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|
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elements: [
|
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'h4_9',
|
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'p_7',
|
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'comorbidities',
|
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],
|
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|
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|
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label: '',
|
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elements: [
|
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'h4_10',
|
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'chronic_pancreatitis',
|
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'smoke_alcohol',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page11: {
|
||||
label: '',
|
||||
elements: [
|
||||
'h4_11',
|
||||
'family_history_thyroid_cancer',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page12: {
|
||||
label: '',
|
||||
elements: [
|
||||
'h4_12',
|
||||
'kindney_history',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
},
|
||||
schema: {
|
||||
h4_5: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
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|
||||
content: "Let's get your numbers",
|
||||
},
|
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|
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|
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label: 'Weight (lb) (Optional)',
|
||||
|
||||
},
|
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|
||||
type: 'text',
|
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label: 'Height (feet) (Optional)',
|
||||
|
||||
|
||||
columns: {
|
||||
container: 6,
|
||||
},
|
||||
},
|
||||
height_inches: {
|
||||
type: 'text',
|
||||
label: 'Height (inches) (Optional)',
|
||||
|
||||
columns: {
|
||||
container: 6,
|
||||
},
|
||||
},
|
||||
h4: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Are you pregnant or expecting to be?',
|
||||
},
|
||||
p_4: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'p',
|
||||
content: 'Medications on your treatment plan might not be recommended for pregnant women.',
|
||||
},
|
||||
expecting: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'pregnant',
|
||||
label: 'Pregnant',
|
||||
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|
||||
{
|
||||
value: 'breastfeeding ',
|
||||
label: 'Breastfeeding or lactating',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'expecting_pregnant',
|
||||
label: 'Expecting to be pregnant',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'not_applicable',
|
||||
label: 'No or Not Applicable',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
h4_1: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Are you here to be evaluated for weight loss?',
|
||||
},
|
||||
p_5: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'p',
|
||||
content: 'All responses will be evaluated by a board-certified physician. Medication may be prescribed for appropriate candidates.',
|
||||
},
|
||||
evaluate_weight_loss: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
h4_2: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Have you ever attempted to lose weight in a weight management program?\nExamples may include caloric restriction through diet, exercise, or behavior modification.\n',
|
||||
},
|
||||
weight_management: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No, this would be my first time',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
h4_3: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Are you willing to reduce your caloric intake alongside medication?',
|
||||
},
|
||||
caloric_intake: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
h4_4: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Are you willing to increase your physical activity alongside medication?',
|
||||
},
|
||||
physical_activity: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
h4_6: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'What is your goal weight?',
|
||||
},
|
||||
weightloss_goal: {
|
||||
type: 'text',
|
||||
rules: [
|
||||
'validateTextBox',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
h4_7: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'When was the last time you had an in person medical evaluation?\n',
|
||||
},
|
||||
p_6: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'p',
|
||||
content: 'We want to make sure you have recently been evaluated in person by a healthcare provider.',
|
||||
},
|
||||
medical_evaluation: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'less_then_a_year_ago',
|
||||
label: 'Less than a year ago',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: '1_to_2_years',
|
||||
label: '1 to 2 years',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'more_than_2_years_ago',
|
||||
label: 'More than 2 years ago',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
h4_8: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Have you had any lab tests completed within the last 12 months that you would like to share with your doctor?',
|
||||
},
|
||||
lab_tests_completed: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No, not at this time',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_9: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Do you have any of the following?',
|
||||
},
|
||||
p_7: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'p',
|
||||
content: "These are considered 'comorbidities' by the American Board of Obesity Medicine. While you may not need to have one of these for treatment, your doctor would like to know.",
|
||||
},
|
||||
comorbidities: {
|
||||
type: 'checkboxgroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'high_cholesterol',
|
||||
label: 'High cholesterol',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'fatty_liver_disease',
|
||||
label: 'Fatty Liver Disease',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'high_blood_pressure',
|
||||
label: 'High Blood Pressure',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'pre_diabetes',
|
||||
label: 'Pre-diabetes/ Type 2 Diabetes / Hba1c above 5.7',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'polycystic_ovarian',
|
||||
label: 'Polycystic Ovarian Syndrome (PCOS)',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'none_of_the_above',
|
||||
label: 'None of the above',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
h4_10: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Do you have any of the following?',
|
||||
},
|
||||
chronic_pancreatitis: {
|
||||
type: 'checkboxgroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'chronic_pancreatitis_glp1',
|
||||
label: 'Chronic pancreatitis or previous episode of pancreatitis due to GLP-1',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'history_of_type1_diabetes',
|
||||
label: 'History of type 1 diabetes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'history_of_severe_gl',
|
||||
label: 'History of severe GI disease (Ex: chrons disease, or ulcerative colits)',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'history_of_diabetic_retinopathy',
|
||||
label: 'History of diabetic retinopathy',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'history_of_medullary_thyroid_cancer',
|
||||
label: 'History of medullary thyroid cancer',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'previous_bariatric_surgery_or_other_gl_surgery',
|
||||
label: 'Previous bariatric surgery or other GI surgery',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'history_of_men_2',
|
||||
label: 'History of MEN-2 (multiple endocrine neoplasia syndrome type 2)',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'history_of_gallbladder_disease',
|
||||
label: 'History of gallbladder disease (not including gallbladder removal/cholecystectomy)',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'none_of_the_above',
|
||||
label: 'NONE of the above',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
smoke_alcohol: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
},
|
||||
h4_11: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Does anyone in your family have a history of...',
|
||||
},
|
||||
family_history_thyroid_cancer: {
|
||||
type: 'checkboxgroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'men2',
|
||||
label: 'MEN2 (multiple endocrine neoplasia syndrome type 2)',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'medullary_thyroid_cancer',
|
||||
label: 'Medullary thyroid cancer',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'none_of_above_them',
|
||||
label: 'NONE of the above',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
h4_12: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Do you have any of the following?',
|
||||
},
|
||||
kindney_history: {
|
||||
type: 'checkboxgroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'history_of_kidney_failure',
|
||||
label: 'History of kidney failure',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'history_of_chronic_renal_failure',
|
||||
label: 'History of chronic renal failure',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'appointment_or_consultation_with ',
|
||||
label: 'Had an appointment or consultation with a kidney specialist in the past 12 months',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'history_of_solitary_kidney_or_kidney_transplant',
|
||||
label: 'History of solitary kidney, or kidney transplant',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'none_of_teh_above',
|
||||
label: 'None of the above ',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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],
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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{
|
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value: 'No',
|
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|
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description: '',
|
||||
},
|
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],
|
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|
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'required',
|
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],
|
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|
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|
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|
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'required',
|
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],
|
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|
||||
[
|
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'weight_loss_weight_changes_in_past',
|
||||
'in',
|
||||
[
|
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'Yes',
|
||||
],
|
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],
|
||||
],
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||||
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|
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|
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|
||||
},
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||||
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|
||||
{
|
||||
value: 'No',
|
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label: 'No',
|
||||
description: '',
|
||||
},
|
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],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
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|
||||
type: 'text',
|
||||
label: 'If yes, please specify the condition.',
|
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conditions: [
|
||||
[
|
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'weight_loss_diagnosed_related_conditions',
|
||||
'in',
|
||||
[
|
||||
'Yes',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
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|
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'required',
|
||||
],
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||||
},
|
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{
|
||||
value: 'No',
|
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|
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description: '',
|
||||
},
|
||||
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|
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|
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'required',
|
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],
|
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|
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|
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label: 'If yes, please specify the condition.',
|
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rules: [
|
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'required',
|
||||
],
|
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conditions: [
|
||||
[
|
||||
'weight_loss_good_allergies',
|
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'in',
|
||||
[
|
||||
'Yes',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
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|
||||
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|
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|
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|
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|
||||
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|
||||
type: 'static',
|
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|
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content: 'How often do you engage in physical activity or exercise?',
|
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|
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|
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|
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|
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|
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{
|
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value: 'Never',
|
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|
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description: '',
|
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},
|
||||
{
|
||||
value: '1-2 times a week',
|
||||
label: '1-2 times a week',
|
||||
description: '',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: '3-4 times a week',
|
||||
label: '3-4 times a week',
|
||||
description: null,
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: '5+ times a week',
|
||||
label: '5+ times a week',
|
||||
description: null,
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
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|
||||
},
|
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|
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|
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|
||||
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|
||||
},
|
||||
p_6: {
|
||||
type: 'static',
|
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tag: 'p',
|
||||
content: 'Have you used medications for weight loss before?',
|
||||
},
|
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weight_loss_used_medications_before: {
|
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|
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|
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|
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{
|
||||
value: 'Yes',
|
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|
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description: '',
|
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},
|
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{
|
||||
value: 'No',
|
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|
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description: '',
|
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|
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],
|
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|
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|
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|
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|
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weight_loss_used_medications_before_explanation: {
|
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|
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label: 'If yes, what medications have you tried, and were they effective?',
|
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|
||||
[
|
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|
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|
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[
|
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'Yes',
|
||||
],
|
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],
|
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|
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|
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'required',
|
||||
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||||
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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value: 'Yes',
|
||||
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|
||||
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|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'No',
|
||||
label: 'No',
|
||||
description: '',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
weight_loss_taking_affecting_medications_reason: {
|
||||
type: 'text',
|
||||
label: 'If yes, please specify',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'weight_loss_taking_affecting_medications',
|
||||
'in',
|
||||
[
|
||||
'Yes',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_7: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Weight Loss',
|
||||
},
|
||||
p_8: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'p',
|
||||
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|
||||
},
|
||||
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|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
view: 'blocks',
|
||||
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|
||||
{
|
||||
value: 'Yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
description: '',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'No',
|
||||
label: 'No',
|
||||
description: '',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
weight_loss_have_allergies_to_medications_reason: {
|
||||
type: 'text',
|
||||
label: 'If yes, please specify the condition.',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'weight_loss_have_allergies_to_medications',
|
||||
'in',
|
||||
[
|
||||
'Yes',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_8: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Weight Loss',
|
||||
},
|
||||
p_9: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'p',
|
||||
content: 'Do you have any of the following conditions?',
|
||||
},
|
||||
weight_loss_some_serious_conditions: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
view: 'blocks',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Type 2 diabetes',
|
||||
label: 'Type 2 diabetes',
|
||||
description: '',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'High blood pressure (Hypertension)',
|
||||
label: 'High blood pressure (Hypertension)',
|
||||
description: '',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Heart disease',
|
||||
label: 'Heart disease',
|
||||
description: null,
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Thyroid disorders',
|
||||
label: 'Thyroid disorders',
|
||||
description: null,
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Liver or kidney disease',
|
||||
label: 'Liver or kidney disease',
|
||||
description: null,
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'Other chronic conditions',
|
||||
label: 'Other chronic conditions',
|
||||
description: null,
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
weight_loss_some_serious_conditions_others: {
|
||||
type: 'text',
|
||||
label: 'Write other conditions',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'weight_loss_some_serious_conditions',
|
||||
'in',
|
||||
[
|
||||
'Other chronic conditions',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_9: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Weight Loss',
|
||||
},
|
||||
p_10: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'p',
|
||||
content: 'Do you have a history of gastrointestinal disorders (e.g., GERD, IBS, or gallbladder issues)?',
|
||||
},
|
||||
weight_loss_history_gastrointestinal_disorders: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
view: 'blocks',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
description: '',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'No',
|
||||
label: 'No',
|
||||
description: '',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
weight_loss_history_gastrointestinal_disorders_reason: {
|
||||
type: 'text',
|
||||
label: 'If yes, please describe',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'weight_loss_history_gastrointestinal_disorders',
|
||||
'in',
|
||||
[
|
||||
'Yes',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_10: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Weight Loss',
|
||||
},
|
||||
p_11: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'p',
|
||||
content: 'Have you been diagnosed with any hormonal imbalances that affect weight (e.g., hypothyroidism, Cushing\'s syndrome)?',
|
||||
},
|
||||
weight_loss_diagnosed_with_any_hormonal_imbalances: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
view: 'blocks',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
description: '',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'No',
|
||||
label: 'No',
|
||||
description: '',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
weight_loss_diagnosed_with_any_hormonal_imbalances_reason: {
|
||||
type: 'text',
|
||||
label: 'If yes, please describe',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'weight_loss_diagnosed_with_any_hormonal_imbalances',
|
||||
'in',
|
||||
[
|
||||
'Yes',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_11: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Weight Loss',
|
||||
},
|
||||
p_12: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'p',
|
||||
content: 'Do you consume caffeine, nicotine, or alcohol?',
|
||||
},
|
||||
weight_loss_consume_alcohol: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
view: 'blocks',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
description: '',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'No',
|
||||
label: 'No',
|
||||
description: '',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_12: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Weight Loss',
|
||||
},
|
||||
p_13: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'p',
|
||||
content: 'Do you have a personal or family history of thyroid cancer or multiple endocrine neoplasia (MEN2)?',
|
||||
},
|
||||
weight_loss_family_history_of_thyroid_cancer: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
view: 'blocks',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
description: '',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'No',
|
||||
label: 'No',
|
||||
description: '',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
weight_loss_family_history_of_thyroid_cancer_reason: {
|
||||
type: 'text',
|
||||
label: 'If yes, please describe',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'weight_loss_family_history_of_thyroid_cancer',
|
||||
'in',
|
||||
[
|
||||
'Yes',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_13: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Weight Loss',
|
||||
},
|
||||
p_14: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'p',
|
||||
content: 'Have you experienced nausea, vomiting, or digestive issues in the past while using weight loss medications?',
|
||||
},
|
||||
weight_loss_experienced_nausea_vomiting: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
view: 'blocks',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
description: '',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'No',
|
||||
label: 'No',
|
||||
description: '',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
weight_loss_experienced_nausea_vomiting_reason: {
|
||||
type: 'text',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'weight_loss_experienced_nausea_vomiting',
|
||||
'in',
|
||||
[
|
||||
'Yes',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
label: 'If yes, please specify the medication and side effects',
|
||||
},
|
||||
h4_14: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Weight Loss',
|
||||
},
|
||||
p_15: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'p',
|
||||
content: 'Have you ever used anti-inflammatory or immune-modulating medications, such as Amlexanox?',
|
||||
},
|
||||
weight_loss_used_anti_inflammatory: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
view: 'blocks',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
description: '',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'No',
|
||||
label: 'No',
|
||||
description: '',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
weight_loss_used_anti_inflammatory_reason: {
|
||||
type: 'text',
|
||||
label: 'If yes, please describe the effects:',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'weight_loss_used_anti_inflammatory',
|
||||
'in',
|
||||
[
|
||||
'Yes',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_15: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Weight Loss',
|
||||
},
|
||||
p_16: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'p',
|
||||
content: 'Have you been diagnosed with conditions affecting your growth hormone levels (e.g., growth hormone deficiency)?',
|
||||
},
|
||||
weight_loss_affecting_your_growth_hormone_levels: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
view: 'blocks',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
description: '',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'No',
|
||||
label: 'No',
|
||||
description: '',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
weight_loss_affecting_your_growth_hormone_levels_reason: {
|
||||
type: 'text',
|
||||
label: 'If yes, please describe',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'weight_loss_affecting_your_growth_hormone_levels',
|
||||
'in',
|
||||
[
|
||||
'Yes',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_16: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Weight Loss',
|
||||
},
|
||||
p_17: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'p',
|
||||
content: 'Are you Pregnant? (Female Specific)',
|
||||
},
|
||||
weight_loss_are_you_pregnant: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
view: 'blocks',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
description: '',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'No',
|
||||
label: 'No',
|
||||
description: '',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
},
|
||||
};
|
||||
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