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@@ -0,0 +1,724 @@
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elements: [
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'h3',
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'dizziness_or_fainting',
|
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],
|
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],
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'h3_2',
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'h3_3',
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|
||||
],
|
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},
|
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page4: {
|
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elements: [
|
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'h3_4',
|
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'shortness_of_breath_when_climbing_1_flight_of_stairs',
|
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],
|
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},
|
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'h3_5',
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|
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],
|
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},
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|
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elements: [
|
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'h3_6',
|
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'lower_leg_cramps_while_walking',
|
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],
|
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},
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|
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elements: [
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'h3_7',
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'bleeding_problems_or_low_iron_also _called_anemia',
|
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],
|
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|
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elements: [
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'h3_8',
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'blood_clot_in_leg_also_called_phlebitis',
|
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page9: {
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'h3_9',
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'high_cholesterol',
|
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'h3_11',
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|
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'h3_12',
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|
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'h3_13',
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'uncomfortable_feeling_in_the_chest',
|
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],
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|
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elements: [
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'h3_14',
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'chest_pain_with_activity_also_called_angina',
|
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],
|
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|
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|
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'h3_15',
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'heart_attack_also_called_myocardial_infarction',
|
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],
|
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'h3_16',
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'swollen_legs',
|
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|
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'h3_17',
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'ankles_or_feet',
|
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],
|
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'h3_18',
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'Irregular_heartbeat',
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],
|
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|
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|
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'h3_19',
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'stress_test_or_treadmill_test',
|
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],
|
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|
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elements: [
|
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'h3_20',
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'cardiac_catheterization_or_angiogram',
|
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],
|
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|
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elements: [
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'h3_21',
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'angioplasty_or_stent',
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],
|
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elements: [
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'h3_22',
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'heart_surgery_If_so_what_kind',
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'hurt_surgery_kind_please_explain',
|
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elements: [
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'h3_23',
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'special_meal_plan_or_diet',
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'which_special_meal_plan_or_diet',
|
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'h3_24',
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'do_you_exercise_regularly',
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'exercisy_regularly_how many_days_a_week',
|
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|
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|
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|
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schema: {
|
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|
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type: 'static',
|
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|
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|
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|
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|
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type: 'radiogroup',
|
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items: [
|
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{
|
||||
value: 'Within last 30 days',
|
||||
label: 'Within last 30 days',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'In the past',
|
||||
label: 'In the past',
|
||||
},
|
||||
],
|
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rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
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},
|
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|
||||
type: 'static',
|
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tag: 'h3',
|
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content: 'Falls that caused an injury',
|
||||
},
|
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falls_that_caused_an_injury: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Within last 30 days',
|
||||
label: 'Within last 30 days',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'In the past',
|
||||
label: 'In the past',
|
||||
},
|
||||
],
|
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rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
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h3_2: {
|
||||
type: 'static',
|
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tag: 'h3',
|
||||
content: 'Stroke',
|
||||
},
|
||||
stroke: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Within last 30 days',
|
||||
label: 'Within last 30 days',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'In the past',
|
||||
label: 'In the past',
|
||||
},
|
||||
],
|
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rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
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h3_3: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h3',
|
||||
content: 'Shortness of breath when walking 1 to 2 blocks',
|
||||
},
|
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shortness_of_breath_when_walking_1_to_2_blocks: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Within last 30 days',
|
||||
label: 'Within last 30 days',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'In the past',
|
||||
label: 'In the past',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h3_4: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h3',
|
||||
content: 'Shortness of breath when climbing 1 flight of stairs',
|
||||
},
|
||||
shortness_of_breath_when_climbing_1_flight_of_stairs: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Within last 30 days',
|
||||
label: 'Within last 30 days',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'In the past',
|
||||
label: 'In the past',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h3_5: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h3',
|
||||
content: 'Shortness of breath when lying down',
|
||||
},
|
||||
shortness_of_breath_when_lying_down: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Within last 30 days',
|
||||
label: 'Within last 30 days',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'In the past',
|
||||
label: 'In the past',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h3_6: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h3',
|
||||
content: 'Lower leg cramps while walking',
|
||||
},
|
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lower_leg_cramps_while_walking: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Within last 30 days',
|
||||
label: 'Within last 30 days',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'In the past',
|
||||
label: 'In the past',
|
||||
},
|
||||
],
|
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rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
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h3_7: {
|
||||
type: 'static',
|
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tag: 'h3',
|
||||
content: 'Bleeding problems or low iron (also called anemia)',
|
||||
},
|
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'bleeding_problems_or_low_iron_also _called_anemia': {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
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items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Within last 30 days',
|
||||
label: 'Within last 30 days',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'In the past',
|
||||
label: 'In the past',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h3_8: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h3',
|
||||
content: 'Blood clot in leg (also called phlebitis)',
|
||||
},
|
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blood_clot_in_leg_also_called_phlebitis: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Within last 30 days',
|
||||
label: 'Within last 30 days',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'In the past',
|
||||
label: 'In the past',
|
||||
},
|
||||
],
|
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rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
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|
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|
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|
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content: 'High cholesterol',
|
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},
|
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|
||||
type: 'radiogroup',
|
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items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Within last 30 days',
|
||||
label: 'Within last 30 days',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'In the past',
|
||||
label: 'In the past',
|
||||
},
|
||||
],
|
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rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
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|
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|
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tag: 'h3',
|
||||
content: 'Diabetes',
|
||||
},
|
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|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Within last 30 days',
|
||||
label: 'Within last 30 days',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'In the past',
|
||||
label: 'In the past',
|
||||
},
|
||||
],
|
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rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
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|
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|
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|
||||
content: 'High blood pressure',
|
||||
},
|
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high_blood_pressure: {
|
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type: 'radiogroup',
|
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items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Within last 30 days',
|
||||
label: 'Within last 30 days',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'In the past',
|
||||
label: 'In the past',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
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|
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|
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|
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|
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|
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heart_murmur_or_abnormal_heart_valve: {
|
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type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Within last 30 days',
|
||||
label: 'Within last 30 days',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'In the past',
|
||||
label: 'In the past',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h3_13: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h3',
|
||||
content: 'Uncomfortable feeling in the chest',
|
||||
},
|
||||
uncomfortable_feeling_in_the_chest: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Within last 30 days',
|
||||
label: 'Within last 30 days',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'In the past',
|
||||
label: 'In the past',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h3_14: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h3',
|
||||
content: 'Chest pain with activity (also called angina)',
|
||||
},
|
||||
chest_pain_with_activity_also_called_angina: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Within last 30 days',
|
||||
label: 'Within last 30 days',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'In the past',
|
||||
label: 'In the past',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h3_15: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h3',
|
||||
content: 'Heart attack (also called myocardial infarction)',
|
||||
},
|
||||
heart_attack_also_called_myocardial_infarction: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Within last 30 days',
|
||||
label: 'Within last 30 days',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'In the past',
|
||||
label: 'In the past',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h3_16: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h3',
|
||||
content: 'Swollen legs',
|
||||
},
|
||||
swollen_legs: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Within last 30 days',
|
||||
label: 'Within last 30 days',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'In the past',
|
||||
label: 'In the past',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h3_17: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h3',
|
||||
content: 'ankles or feet',
|
||||
},
|
||||
ankles_or_feet: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Within last 30 days',
|
||||
label: 'Within last 30 days',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'In the past',
|
||||
label: 'In the past',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h3_18: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h3',
|
||||
content: 'Irregular heartbeat',
|
||||
},
|
||||
Irregular_heartbeat: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'Within last 30 days',
|
||||
label: 'Within last 30 days',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'In the past',
|
||||
label: 'In the past',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h3_19: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h3',
|
||||
content: 'Have you had any of the following tests or procedures?',
|
||||
},
|
||||
stress_test_or_treadmill_test: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
label: 'Stress test or treadmill test:',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h3_20: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h3',
|
||||
content: 'Have you had any of the following tests or procedures',
|
||||
},
|
||||
cardiac_catheterization_or_angiogram: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
label: 'Cardiac catheterization or angiogram:',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h3_21: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h3',
|
||||
content: 'Have you had any of the following tests or procedures?',
|
||||
},
|
||||
angioplasty_or_stent: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
label: 'Angioplasty or stent',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h3_22: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h3',
|
||||
content: 'Have you had any of the following tests or procedures?',
|
||||
},
|
||||
heart_surgery_If_so_what_kind: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
label: 'Heart surgery If so, what kind?',
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
hurt_surgery_kind_please_explain: {
|
||||
type: 'textarea',
|
||||
label: 'Please explain',
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'heart_surgery_If_so_what_kind',
|
||||
'in',
|
||||
[
|
||||
'yes',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h3_23: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h3',
|
||||
content: 'Do you follow a special meal plan or diet (such as Atkins®, Weight Watchers®, vegetarian, low fat, or diabetic)?',
|
||||
},
|
||||
special_meal_plan_or_diet: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
which_special_meal_plan_or_diet: {
|
||||
type: 'text',
|
||||
label: 'Which meal plan or diet you follow?',
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'special_meal_plan_or_diet',
|
||||
'in',
|
||||
[
|
||||
'yes',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h3_24: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h3',
|
||||
content: 'Do you exercise regularly?',
|
||||
},
|
||||
do_you_exercise_regularly: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
'exercisy_regularly_how many_days_a_week': {
|
||||
type: 'text',
|
||||
label: 'How many days a week?',
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'do_you_exercise_regularly',
|
||||
'in',
|
||||
[
|
||||
'yes',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
},
|
||||
}
|
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