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Inshal
644
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644
resources/js/views/pages/questionere/dna-repair-form.js
Normal file
@@ -0,0 +1,644 @@
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|
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|
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'h4',
|
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'dna_damage_cellular_repair',
|
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],
|
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},
|
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|
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|
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'h4_1',
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'dna_how_long_dammage',
|
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],
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|
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|
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'h4_2',
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|
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],
|
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},
|
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|
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|
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'h4_3',
|
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'ag_current_medications',
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|
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],
|
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},
|
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|
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|
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'h4_4',
|
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'dna_disorder',
|
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],
|
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},
|
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|
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|
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'h4_6',
|
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'ag_diagnosed_condition',
|
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],
|
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},
|
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|
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|
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'h4_7',
|
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'dna_genetic_disorder',
|
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],
|
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},
|
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|
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|
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'h4_8',
|
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'dna_cjc_1295',
|
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'cjc_dna_repair_describe',
|
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],
|
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},
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|
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|
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'h4_9',
|
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'dna_overall_health',
|
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],
|
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},
|
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|
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'h4_10',
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'dna_regular_activity',
|
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'smoke_alcohol',
|
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],
|
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},
|
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'h4_11',
|
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|
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],
|
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|
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|
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'h4_12',
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'dna_diagnoses',
|
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],
|
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},
|
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|
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|
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|
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'h4_13',
|
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'dna_cjc_1295_sideeffects',
|
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],
|
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},
|
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|
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|
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|
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'h4_14',
|
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'dna_monitor_cjc_1295_response',
|
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],
|
||||
},
|
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|
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|
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|
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'h4_15',
|
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'dna_enhance_cjc_1295_effectiveness',
|
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],
|
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},
|
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|
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|
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elements: [
|
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'h4_16',
|
||||
'dna_adverse_reaction_peptide_therapy',
|
||||
],
|
||||
},
|
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|
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|
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|
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'h4_17',
|
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'dna_harmone_imblance',
|
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],
|
||||
},
|
||||
page17: {
|
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|
||||
elements: [
|
||||
'h3',
|
||||
'dna_autoimmune_diseases',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
page18: {
|
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|
||||
elements: [
|
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'h3_1',
|
||||
'dna_inflammatory_disorders',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
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|
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|
||||
elements: [
|
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'h4_5',
|
||||
'dna_cardiovascular_disease',
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
},
|
||||
schema: {
|
||||
h4: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'What are your primary concerns regarding DNA damage or cellular repair?',
|
||||
},
|
||||
dna_damage_cellular_repair: {
|
||||
type: 'checkboxgroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'aging_related_issues',
|
||||
label: 'Aging-related issues',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'environmental_toxin_exposure',
|
||||
label: 'Environmental toxin exposure',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'radiation_exposure',
|
||||
label: 'Radiation exposure',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'genetic_predisposition',
|
||||
label: 'Genetic predisposition',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'dna_other',
|
||||
label: 'Other (please specify)',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'required',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
h4_1: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'How long have you been aware of or concerned about DNA damage?',
|
||||
},
|
||||
dna_how_long_dammage: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'less_than_6_mnths',
|
||||
label: 'Less than 6 months',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: '6_months_to_one_year',
|
||||
label: '6 Months to one year',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'more_than_one_year',
|
||||
label: 'More than one year',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_2: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Have you previously used any hgh or treatments specifically for DNA repair?',
|
||||
},
|
||||
dna_peptide_treatment: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_3: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Do you have any known allergies to medications or hgh?',
|
||||
},
|
||||
ag_current_medications: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_4: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Have you been diagnosed with any conditions related to cellular damage or DNA repair (e.g., cancer, genetic disorders)?',
|
||||
},
|
||||
dna_disorder: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
h4_6: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Are you currently taking any medications or supplements that support DNA repair or cellular health?',
|
||||
},
|
||||
ag_diagnosed_condition: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
h4_7: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Do you have any family history of genetic disorders or diseases related to DNA damage?\n',
|
||||
},
|
||||
dna_genetic_disorder: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
h4_8: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'What are your goals for using CJC-1295 for DNA repair?',
|
||||
},
|
||||
dna_cjc_1295: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'reduce_signs_of_aging',
|
||||
label: 'Reduce signs of aging',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'improve_cellular_health',
|
||||
label: 'Improve cellular health',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'prevent_disease',
|
||||
label: 'Prevent disease',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'enhance_overall_vitality',
|
||||
label: 'Enhance overall vitality',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'other',
|
||||
label: 'Other (please specify)',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
cjc_dna_repair_describe: {
|
||||
type: 'textarea',
|
||||
label: 'Please specify',
|
||||
rules: [
|
||||
'validateTextArea',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
conditions: [
|
||||
[
|
||||
'dna_cjc_1295',
|
||||
'in',
|
||||
[
|
||||
'other',
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_9: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'How would you rate your current overall health?',
|
||||
},
|
||||
dna_overall_health: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'excellent',
|
||||
label: 'Excellent',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'good',
|
||||
label: 'Good',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'fair',
|
||||
label: 'Fair',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'poor',
|
||||
label: 'Poor',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_10: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Do you have a regular routine for exercise and physical activity?',
|
||||
},
|
||||
dna_regular_activity: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
smoke_alcohol: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
},
|
||||
h4_11: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Do you follow any specific dietary or nutritional plans to support cellular health?\n',
|
||||
},
|
||||
dna_nutritional_plans: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
h4_12: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Have you had any recent changes in your health status, such as new diagnoses or treatments?',
|
||||
},
|
||||
dna_diagnoses: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
h4_13: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Do you have any concerns about potential side effects of CJC-1295?',
|
||||
},
|
||||
dna_cjc_1295_sideeffects: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
h4_14: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Would you be willing to undergo periodic medical evaluations to monitor your response to CJC-1295 therapy?',
|
||||
},
|
||||
dna_monitor_cjc_1295_response: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_15: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Are you open to incorporating additional lifestyle changes (e.g., diet, stress management) to enhance the effectiveness of CJC-1295 for DNA repair?',
|
||||
},
|
||||
dna_enhance_cjc_1295_effectiveness: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h4_16: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: '**Have you ever experienced any adverse reactions to hgh treatments in the past?',
|
||||
},
|
||||
dna_adverse_reaction_peptide_therapy: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
h4_17: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h4',
|
||||
content: 'Do you currently experience any symptoms of hormone imbalance (e.g., fatigue, low libido, mood swings)?',
|
||||
},
|
||||
dna_harmone_imblance: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
},
|
||||
h3: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h3',
|
||||
content: 'Have you ever been diagnosed with any autoimmune diseases?',
|
||||
},
|
||||
dna_autoimmune_diseases: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
|
||||
items: [
|
||||
{
|
||||
value: 'yes',
|
||||
label: 'Yes',
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
value: 'no',
|
||||
label: 'No',
|
||||
},
|
||||
],
|
||||
},
|
||||
h3_1: {
|
||||
type: 'static',
|
||||
tag: 'h3',
|
||||
content: 'Do you have any chronic pain conditions or inflammatory disorders?',
|
||||
},
|
||||
dna_inflammatory_disorders: {
|
||||
type: 'radiogroup',
|
||||
rules: [
|
||||
'validateRadio',
|
||||
],
|
||||
fieldName: ' ',
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