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|
||||
export default {
|
||||
"steps": {
|
||||
"page0": {
|
||||
"elements": [
|
||||
"h3",
|
||||
"h4",
|
||||
"injury_type"
|
||||
],
|
||||
"buttons": {
|
||||
"previous": false
|
||||
}
|
||||
},
|
||||
"page1": {
|
||||
"elements": [
|
||||
"h2_1",
|
||||
"h4_1",
|
||||
"injury_time",
|
||||
"pain_level"
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"page2": {
|
||||
"elements": [
|
||||
"h2",
|
||||
"h4_2",
|
||||
"chronic_conditions",
|
||||
"chronic_conditions_reason"
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"page3": {
|
||||
"elements": [
|
||||
"h4_3",
|
||||
"serious_injuries",
|
||||
"serious_injuries_description"
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"page4": {
|
||||
"elements": [
|
||||
"h2_2",
|
||||
"h4_4",
|
||||
"current_medications"
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"page5": {
|
||||
"elements": [
|
||||
"h4_5",
|
||||
"swelling",
|
||||
"swelling_description"
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"page6": {
|
||||
"elements": [
|
||||
"h2_3",
|
||||
"h4_6",
|
||||
"mobility_issues"
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"page7": {
|
||||
"elements": [
|
||||
"h4_7",
|
||||
"rehabilitation_services",
|
||||
"rehabilitation_services_description"
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"page8": {
|
||||
"elements": [
|
||||
"h2_4",
|
||||
"h4_8",
|
||||
"previous_peptide_therapies",
|
||||
"previous_peptide_therapies_description"
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"page9": {
|
||||
"elements": [
|
||||
"h4_9",
|
||||
"peptide_sensitivities"
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"page10": {
|
||||
"elements": [
|
||||
"h4_10",
|
||||
"pregnant"
|
||||
]
|
||||
}
|
||||
},
|
||||
"schema": {
|
||||
"h3": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h2",
|
||||
"content": "Injury Repair",
|
||||
"align": "left"
|
||||
},
|
||||
"h4": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h4",
|
||||
"content": "What type of injury are you seeking treatment for?"
|
||||
},
|
||||
"injury_type": {
|
||||
"type": "radiogroup",
|
||||
"rules": [
|
||||
"required"
|
||||
],
|
||||
"view": "blocks",
|
||||
"items": [
|
||||
{
|
||||
"value": "muscle strain",
|
||||
"label": "Muscle Strain"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "joint injury",
|
||||
"label": "Joint Injury"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "ligament tear",
|
||||
"label": "Ligament Tear"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "other",
|
||||
"label": "Other"
|
||||
}
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"h2_1": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h2",
|
||||
"content": "Injury Details"
|
||||
},
|
||||
"h4_1": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h4",
|
||||
"content": "How long ago did the injury occur?"
|
||||
},
|
||||
"injury_time": {
|
||||
"type": "text",
|
||||
"inputType": "text",
|
||||
"rules": [
|
||||
"required"
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"pain_level": {
|
||||
"type": "radiogroup",
|
||||
"rules": [
|
||||
"required"
|
||||
],
|
||||
"view": "blocks",
|
||||
"items": [
|
||||
{
|
||||
"value": "1",
|
||||
"label": "1 (Mild)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "2",
|
||||
"label": "2"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "3",
|
||||
"label": "3"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "4",
|
||||
"label": "4"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "5",
|
||||
"label": "5"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "6",
|
||||
"label": "6"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "7",
|
||||
"label": "7"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "8",
|
||||
"label": "8"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "9",
|
||||
"label": "9"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "10",
|
||||
"label": "10 (Severe)"
|
||||
}
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"h2": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h2",
|
||||
"content": "Medical History"
|
||||
},
|
||||
"h4_2": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h4",
|
||||
"content": "Have you been diagnosed with any chronic medical conditions (e.g., diabetes, heart disease)?"
|
||||
},
|
||||
"chronic_conditions": {
|
||||
"type": "radiogroup",
|
||||
"rules": [
|
||||
"required"
|
||||
],
|
||||
"view": "blocks",
|
||||
"items": [
|
||||
{
|
||||
"value": "Yes",
|
||||
"label": "Yes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "No",
|
||||
"label": "No"
|
||||
}
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"chronic_conditions_reason": {
|
||||
"type": "text",
|
||||
"label": "If yes, please specify the condition.",
|
||||
"rules": [
|
||||
"required"
|
||||
],
|
||||
"conditions": [
|
||||
[
|
||||
"chronic_conditions",
|
||||
"in",
|
||||
[
|
||||
"Yes"
|
||||
]
|
||||
]
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"h4_3": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h4",
|
||||
"content": "Do you have a history of any serious injuries or surgeries?"
|
||||
},
|
||||
"serious_injuries": {
|
||||
"type": "radiogroup",
|
||||
"rules": [
|
||||
"required"
|
||||
],
|
||||
"view": "blocks",
|
||||
"items": [
|
||||
{
|
||||
"value": "Yes",
|
||||
"label": "Yes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "No",
|
||||
"label": "No"
|
||||
}
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"serious_injuries_description": {
|
||||
"type": "text",
|
||||
"label": "If yes, please describe.",
|
||||
"rules": [
|
||||
"required"
|
||||
],
|
||||
"conditions": [
|
||||
[
|
||||
"serious_injuries",
|
||||
"in",
|
||||
[
|
||||
"Yes"
|
||||
]
|
||||
]
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"h2_2": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h2",
|
||||
"content": "Current Medications"
|
||||
},
|
||||
"h4_4": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h4",
|
||||
"content": "Are you currently taking any medications or supplements?"
|
||||
},
|
||||
"current_medications": {
|
||||
"type": "radiogroup",
|
||||
"rules": [
|
||||
"required"
|
||||
],
|
||||
"view": "blocks",
|
||||
"items": [
|
||||
{
|
||||
"value": "Yes",
|
||||
"label": "Yes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "No",
|
||||
"label": "No"
|
||||
}
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"h4_5": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h4",
|
||||
"content": "Are you experiencing any swelling, bruising, or redness in the affected area?"
|
||||
},
|
||||
"swelling": {
|
||||
"type": "radiogroup",
|
||||
"rules": [
|
||||
"required"
|
||||
],
|
||||
"view": "blocks",
|
||||
"items": [
|
||||
{
|
||||
"value": "Yes",
|
||||
"label": "Yes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "No",
|
||||
"label": "No"
|
||||
}
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"swelling_description": {
|
||||
"type": "text",
|
||||
"label": "If yes, please describe.",
|
||||
"rules": [
|
||||
"required"
|
||||
],
|
||||
"conditions": [
|
||||
[
|
||||
"swelling",
|
||||
"in",
|
||||
[
|
||||
"Yes"
|
||||
]
|
||||
]
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"h2_3": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h2",
|
||||
"content": "Mobility Issues"
|
||||
},
|
||||
"h4_6": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h4",
|
||||
"content": "Are you having any issues with mobility or range of motion in the affected area?"
|
||||
},
|
||||
"mobility_issues": {
|
||||
"type": "radiogroup",
|
||||
"rules": [
|
||||
"required"
|
||||
],
|
||||
"view": "blocks",
|
||||
"items": [
|
||||
{
|
||||
"value": "Yes",
|
||||
"label": "Yes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "No",
|
||||
"label": "No"
|
||||
}
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"h4_7": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h4",
|
||||
"content": "Have you undergone any physical therapy, chiropractic care, or other rehabilitation services for this injury?"
|
||||
},
|
||||
"rehabilitation_services": {
|
||||
"type": "radiogroup",
|
||||
"rules": [
|
||||
"required"
|
||||
],
|
||||
"view": "blocks",
|
||||
"items": [
|
||||
{
|
||||
"value": "Yes",
|
||||
"label": "Yes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "No",
|
||||
"label": "No"
|
||||
}
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"rehabilitation_services_description": {
|
||||
"type": "text",
|
||||
"label": "If yes, please describe.",
|
||||
"rules": [
|
||||
"required"
|
||||
],
|
||||
"conditions": [
|
||||
[
|
||||
"rehabilitation_services",
|
||||
"in",
|
||||
[
|
||||
"Yes"
|
||||
]
|
||||
]
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"h2_4": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h2",
|
||||
"content": "Previous Treatments"
|
||||
},
|
||||
"h4_8": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h4",
|
||||
"content": "Have you used any other peptide therapies or similar treatments in the past?"
|
||||
},
|
||||
"previous_peptide_therapies": {
|
||||
"type": "radiogroup",
|
||||
"rules": [
|
||||
"required"
|
||||
],
|
||||
"view": "blocks",
|
||||
"items": [
|
||||
{
|
||||
"value": "Yes",
|
||||
"label": "Yes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "No",
|
||||
"label": "No"
|
||||
}
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"previous_peptide_therapies_description": {
|
||||
"type": "text",
|
||||
"label": "If yes, please describe the results.",
|
||||
"rules": [
|
||||
"required"
|
||||
],
|
||||
"conditions": [
|
||||
[
|
||||
"previous_peptide_therapies",
|
||||
"in",
|
||||
[
|
||||
"Yes"
|
||||
]
|
||||
]
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"h4_9": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h4",
|
||||
"content": "Do you have any known sensitivities to peptide-based therapies?"
|
||||
},
|
||||
"peptide_sensitivities": {
|
||||
"type": "radiogroup",
|
||||
"rules": [
|
||||
"required"
|
||||
],
|
||||
"view": "blocks",
|
||||
"items": [
|
||||
{
|
||||
"value": "Yes",
|
||||
"label": "Yes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "No",
|
||||
"label": "No"
|
||||
}
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"h4_10": {
|
||||
"type": "static",
|
||||
"tag": "h4",
|
||||
"content": "Are you Pregnant? (Female Specific)"
|
||||
},
|
||||
"pregnant": {
|
||||
"type": "radiogroup",
|
||||
"rules": [
|
||||
"required"
|
||||
],
|
||||
"view": "blocks",
|
||||
"items": [
|
||||
{
|
||||
"value": "Yes",
|
||||
"label": "Yes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"value": "No",
|
||||
"label": "No"
|
||||
}
|
||||
]
|
||||
}
|
||||
}
|
||||
}
|
||||
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